Een poging tot het ontwikkelen van nieuwe waarden en visie rond opgroeien.
‘CBS-statistieken maken pijnlijk duidelijk dat het met veel jongeren niet goed gaat. Tussen 2015 en 2019 schoot het aantal jongeren dat jeugdhulp kreeg omhoog van 363 duizend naar 431 duizend’, aldus Robert Vermeiren, toonaangevend kinder- en jeugdpsychiater. 431 duizend cliënten in de jeugdhulp, dat is 13 % van de 3,3 miljoen jongeren 0-18 jaar, een schokkend cijfer.
En dat was pre-corona, laat staan de hausse sinds corona! Wat is hier aan de hand? Welke rol speelt corona, welke rol de toegenomen druk van school en van ouders, welke rol het overvloedige gebruik van internet? Is er een onderscheid te maken tussen de toename van problematiek onder kinderen en jongeren en de toename van de zorgvraag. Wat zijn oorzaken van dit alles en oplossingsrichtingen? De antwoorden op deze vragen schieten alle kanten op, van relativering tot rampspoed. Een gedegen antwoord is essentieel voor een goede inrichting van de jeugdhulp en jeugd-ggz. Waar moeten we ons op richten, aan welke knoppen moeten we draaien?
Ik loop een aantal facetten van de problematiek na, een combinatie van onderzoeksgegevens en observaties uit de praktijk van de jeugd-ggz. Het is lastig om die facetten goed uit elkaar te rafelen: corona vs. pre-corona, uitgevoerde behandelingen vs. hulpvraag vs. aanwezige problematiek, elkaar soms tegensprekende conclusies van verschillende onderzoeken, verschillen in gebruikte terminologie, onderzochte groepen en onderzochte problematiek vs. de hele jeugdpopulatie en de gehele range aan jeugdproblematiek, gamen vs. problematisch gamegebruik, echtscheiding vs. vechtscheiding, theorie vs. mening vs. onderzoek en empirie. Ik waag een noodzakelijke poging tot ontrafeling en kom tot een besluit over contextualisatie en ontwikkeling van nieuwe waarden met betrekking tot en visie op opgroeien.
Cijfers over de zorgvraag
Cijfers over de problematiek zijn er wel, maar over de gestegen hulpvraag verrassend zijn ze moeilijk te vinden op internet. Oorzaak is mogelijk de pas zeven jaar fungerende transitie van de jeugdzorg naar de gemeenten. De gemeenten Regio Rijk van Nijmegen constateren 27 % stijging van de behandelingen van 2018 tot 2021 in de Basis GGZ en 18 % in de Specialistische GGZ, onderdelen van de jeugdhulp.(6) Daarin zit mogelijk een Corona-effect, hoewel die stijging deels reeds inzette voor Corona. Om dit uit te zuiveren is de constatering van Vermeiren, zie de aanhef, zo veelzeggend.
Bij dit alles moet in beschouwing genomen worden dat de jeugd-ggz en de jeugdhulp met fikse personeelsproblemen zit, daarom moet voor de hulpvraag de stijging van de wachtlijsten eigenlijk meegenomen worden. Daarover bestaan geen betrouwbare sectorbrede cijfers.
Verder kijken dan Corona
Het zou te gemakkelijk zijn om de toename van jeugdproblematiek aan de Coronapandemie te wijten, maar duidelijk is dat deze er flink inhakte. Zo geeft het RIVM aan dat het aantal 16- tot 24-jarigen dat zich psychisch gezond noemt tijdens de Coronacrisis snel daalde. In februari 2021 betrof dat nog maar de hélft van de jongeren. Het percentage steeg tijdens de versoepelingen. Het is even afwachten of de psychische gezondheid zich volledig herstelt van dit Coronaeffect.
Dit coronaeffect was zeer zichtbaar in onze lokale praktijk voor jeugd-ggz, er was een fikse toename van het aantal aanmeldingen en de behandeling verliep regelmatig stroever door de afname van de kwaliteit van dagstructuur, onderwijsaanbod en sociale contacten en soms de angst voor Corona. Jongeren die de hele dag onlinelessen volgen, zich niet meer aankleedden, angstig en depressief werden, daar moeilijk weer uitkwamen.
Geluk onder druk
Een tweede facet wordt aangedragen door de HBSC rapportage 2021 en een uitgebreid onderzoek van het Trimbos Instituut van 2020. De rapportages vullen elkaar grotendeels aan, maar komen ook tot wat andere conclusies. Duidelijk is dat de laatste jaren de mentale gezondheid onder jongeren aanzienlijk is afgenomen. Dat hangt zeer waarschijnlijk samen met Corona, maar ook met een toegenomen druk door school. Uit de onderzoeken komt dat deze ervaren druk door school en huiswerk en door de eigen verwachtingen, de prestatiedruk, behoorlijk is gestegen, met een factor drie in de afgelopen 20 jaar. Dit geldt met name voor meisjes.
De conclusies over de positieve mentale gezondheid onder jongeren over de jaren vóor Corona lopen wat uiteen. Het ene rapport, ‘Geluk onder Druk’ concludeert een ‘relatief stabiele’ positieve gezondheid, het HBSC rapport concludeert een langzame toename van emotionele problematiek bij meisjes en toenemende symptomen van hyperactiviteit en aandachtsproblemen bij alle jongeren. Verder wordt het bestaan van kwetsbare groepen genoemd, waaronder jongeren uit onvolledige gezinnen en meisjes. De onderzoeken strekten zich overigens niet uit tot kinderen in de basisschoolleeftijd.
Het signaal van toegenomen druk, zowel extern als ‘geïnternaliseerd’ (de eigen verwachtingen) is herkenbaar in de praktijk. Zo krijgen we in de Jeugd GGZ regelmatig aanmeldingen binnen van een vermoeden van ADD, waarbij de klacht is dat ‘er niet uitkomt wat er in zit’. Navraag leert dat de jongere nog nooit is blijven zitten, maar dat de cijfers tegenvallen in het daglicht van wat hij vermoedelijk aan cognitieve capaciteiten heeft. Horen al deze jongeren thuis in de ggz? Of is het een signaal dat de druk door school en de prestatiedruk te hoog oplopen en dat we te weinig oog hebben voor de natuurlijke variatie in werkhouding?
Gamen, sociale media en beweging
Een derde facet is de invloed van de toename van gamen en het gebruik van sociale media door de jeugd en de afname van beweging. Dit is een ontwikkeling die sinds een paar decennia loopt. Het rapport ‘Geluk onder druk’ benoemt het gebruik van sociale media als bron van steun, niet als probleem, zoals het vaak gezien wordt. Ook het gamen is veel socialer dan vaak gedacht wordt, zo stelt de psycholoog Verheijen. Een negatief effect treedt vooral op als je niet samen met anderen gamet of geen andere activiteiten hebt naast het gamen.
Dit is herkenbaar in de praktijk, nadelige effecten treden vooral op bij de groep kinderen en jongeren die non-stop bezig zijn met gamen en sociale media. Hun wereld verengt, ze komen niet meer buiten, hebben alleen online en op school vrienden, bewegen weinig met als risico overgewicht. In het contact met ouders treedt vaak conflict op omdat zij het internetgebruik willen beperken en de jongere niet meer bereiken.
Complexe problemen
Is er een toename van complexe problematiek, van een combinatie van problemen op verschillende leefgebieden? Het wordt vaak gezegd en geschreven, zo ook door Robert Vermeiren. Maar klopt het? Ik zie er geen cijfers over.
Wel duidelijk is dat de DSM, het classificatiesysteem van psychische stoornissen de afgelopen decennia steeds meer gebruikt wordt. Het is een systeem dat leeft van hokjes, de problemen categoriseert en onderverdeelt. Dat creëert kunstmatig complexe beelden en comorbiditeit in plaats van samenhang. Bovendien is het hulpaanbod de afgelopen 40 jaar enorm gedifferentieerd geraakt. De transitie naar de gemeenten heeft dit proces versneld.
Gevolg van dit alles is dat we problemen eerder ‘complex’ noemen en als zodanig benaderen, er is een optelsom van meerdere problemen en bij elk hokje past een specifieke vorm van hulp. Het generalistische model waarbij een zorgverlener meerdere vormen van problematiek in hun samenhang ziet en de cliënt als ondeelbare eenheid behandelt is in vergelijking met 25 jaar geleden in het defensief.
Deze toenemende differentiatie kent haar eigen slachtoffers. Kinderen met ‘complexe’ problematiek worden van het kastje naar de muur gestuurd, ze horen in meerdere hokjes thuis, behoeven verschillende vormen van hulp, maar niemand stelt zich verantwoordelijk. Een schrijnende situatie. In mijn eigen jeugd-ggz-praktijk heb ik meegemaakt dat ik een cliënt met een ingewikkelde combinatie van problemen niet ondergebracht kreeg bij meer intensieve hulp. Dat was geen gevolg van wachtlijsten maar van hokjesbeleid. Er volgde een suïcidepoging, die deels leek samen te hangen met deze vergeefse zoektocht.
Onvolledige gezinnen
De cijfers van het CBS tonen aan dat het aantal echtscheidingen sinds de jaren ‘50 verviervoudigd zijn, maar sinds de jaren ’80 op een vrij stabiel niveau zijn.(5) Echter, het aantal kinderen dat niet bij twee eigen ouders woont is sinds de jaren ’90 met een derde gestegen. Een toenemend aantal kinderen woont al vanaf de geboorte in een eenoudergezin. Dat is een opvallende trend. De vraag is wat dat betekent voor kinderen, zeker gezien een van de uitkomsten van het onderzoek ‘Geluk onder Druk’: de steun van de vader is belangrijk voor de psychische gezondheid van kinderen. In dit verband wil ik Frans de Waal aanhalen: de aanwezigheid van de vader is voor de gedragsregulatie van jongeren belangrijk.
Hoe het ook zij, in de dagelijkse praktijk is duidelijk dat met name vechtscheidingen, naar schatting 10 tot 15 % van de echtscheidingen, een grote bron van problemen betreft.(8) Het is een zeer moeilijk aan te pakken verschijnsel en berokkent erg veel leed: loyaliteitsproblemen, contactproblemen tussen ouder en kind, ouderverstoting en persoonlijke problemen bij alle gezinsleden.
Curling ouders?
Is het zo dat ouders tegenwoordig allerhande obstakels voor hun kinderen wegnemen, met als resultaat kwetsbare kinderen met een gebrek aan frustratietolerantie, impulsbeheersing en zelfstandigheid? Jan Derksen spreekt in dit verband over ‘achterbankkinderen’, en ziet bij hen een versterkt narcisme, dat leidt tot veel psychische problemen. Robert Vermeiren wijst dit mechanisme resoluut van de hand. Opvallend in deze discussie is het ontbreken van onderzoek. Het lijkt te gaan om persoonlijke observaties en overtuigingen.
Afname hechtingsbanden
In dit caleidoscoop van relevante facetten wordt ook de afname van de kwaliteit van hechtingsverbanden genoemd. De stelling is dat intieme relaties kwetsbaarder geworden zijn, dat de identiteit minder op hechtingskaders en meer op een narcistisch zelfbeeld is gebaseerd.
Liesbeth Woertman zet daarnaast dat we door het gebruik van het world wide web en de 24-uurs economie ‘veel minder verbonden zijn dan toen de aantallen nog overzichtelijk waren’. We hebben daarbij hard gestreden om ruimer te mogen leven, maar zijn grenzeloos geworden en daardoor totaal onvrij. We hebben grenzen nodig voor een gevoel van veiligheid en vrijheid.
De toename van de zorgvraag als zelfstandig mechanisme
De reflex is om de toenemende zorgvraag te zien als een teken dat de psychische problematiek toeneemt. Dat is echter apert onjuist. 20 jaar geleden kreeg 1 op de 27 kinderen en jongeren jeugdzorg, nu is dat 1 op de 8. De problematiek is echter bij lange na niet met zo’n 300 % gestegen.
Het Nederlands JeugdInstituut wijst in een rapport op enkele relevante factoren inzake het groeiend jeugdzorggebruik. Een daarvan is de hoge geluksnorm en opgroeien en opvoeden als een ‘moeilijke onderneming’, waarbij de last gelegd wordt bij het individuele gezin en niet bij de maatschappij. Van jeugdzorg en preventie wordt veel verwacht, maar ze kunnen deze verwachtingen niet waarmaken.
Deze geluksnorm voor jeugdigen is onderdeel van een gehele samenleving die steeds meer eisen stelt aan haar leden. Dat mechanisme sijpelt derhalve door naar de jeugd. Trudy Dehue ziet de ggz als een verbetermachine.
Tot slot: contextualisatie en een nieuwe visie op opgroeien
Wat zich aftekent is een complex doch duidelijk beeld, waarin de omgevingsfactoren naar voren springen. Jeugdproblematiek hangt aan alle kanten samen met maatschappelijke omstandigheden: corona, school- en prestatiedruk, vechtscheidingen, toenemende afwezigheid van vader, afname van beweging, problematisch mediagebruik, afname van hechtingsverbanden. Contextualisatie is hard nodig. Het steeds weer kinderen en jongeren zelf aanspreken op het oplossen van hun problemen in plaats van het veranderen van de omstandigheden is het paard achter de wagen spannen. Dit is geen pleidooi om jeugdzorg en jeugdhulp op te heffen, maar om werk te maken van een dubbele tweesporenstrategie: contextualisatie naast hulp aan het individu en preventie naast hulp.
De NRC deed een goede poging, door het toenemend grote aantal hoogopgeleide ouders aan te spreken niet de norm van hun hoogopgeleid zijn te projecteren op hun kinderen. De druk van ouders, de druk van school, het zijn facetten van jeugdproblematiek die zich bij uitstek lenen voor contextualisatie. Daarbij dient het betoog van Trudy Dehue betrokken te worden, dat de hele maatschappij de afgelopen decennia steeds meer vraagt van haar burgers en dat de ggz functioneert als verbetermachine. De jeugd plukt hier de wrange vruchten van.
Een opmerkelijk initiatief is te vinden op socialevraagstukken.nl. Sophie Vermaning koppelt daarin de problematiek van jongeren aan de grote politieke en ethische vraagstukken van deze tijd, zoals de klimaatcrisis en sociale ongelijkheid. Zij roept haar beroepsgroep op zich te verenigen, een stem te worden in het publieke debat en neemt daartoe het initiatief.
Dergelijke initiatieven vragen een nieuwe visie op opvoeden en opgroeien: wat zijn belangrijke waarden in de opvoeding, wat is normaal gedrag, wat niet, wat is geluk, wat zijn gezonde maatschappelijke omstandigheden, welke plaats hoort jeugdzorg te spelen en wat verwachten we van jeugdzorg, willen we doorgaan met al die kinderen met hun kwetsbaarheden individueel te behandelen, en wat zeggen onze verwachtingen van de jeugd over wat wij van onszelf verwachten?
