Blijf luisteren, ook bij narcisten

Stijn Ekkers over de omgang met een lastige doelgroep

Voornemens, daar doen we dus niet aan. Dit jaar gaat er helemaal niets, nada, nul komma nul veranderen. De wachtlijsten worden langer, zowel het aantal no-show, burn- als drop-outs neemt toe, het suïcidecijfer gaat niet omlaag en de GGZ-kosten zullen alweer stijgen zonder significante verbetering in de behandelresultaten. De reden: u als behandelaar en de cliënt maken er steeds opnieuw een zootje van. 

Dat blijkt althans uit divers internationaal onderzoek in de periode 1990-2016, laten Frederike Bannink en Réne Den Haan zien in ‘Beterweters. Van lastige naar optimale interacties in de (g)gz’. Een mooi optimistisch boek, want de zorg kan nog zoveel beter nu we weten wat er allemaal misgaat. 

We beginnen met wat behandelaren verkeerd doen, in de ogen van de cliënt (toch niet onbelangrijk).  De behandelaar geeft geen erkenning, luistert slecht, heeft onvoldoende tijd, is dominant, focust op de ziekte ipv de mens en stemt verwachting en behandeldoel niet af met cliënt. 

De cliënt op zijn beurt is, in de ogen van de behandelaar (ook al niet onbelangrijk), weer te mondig en veeleisend, manipulerend, doet niet wat-ie zegt, wil helemaal niet veranderen en stopt meestal vroegtijdig.

Verandering is gelukkig mogelijk, stellen Bannink en Den Haan, als we bereid zijn onszelf in de spiegel aan te kijken. Stop met spreken over de ‘weerstand’ of ‘non-compliance’ van de cliënt. U zou, conform de titel, beter moeten weten. ‘Onthoud dat als je naar iemand wijst, er altijd drie vingers naar jezelf terugwijzen’. 

Hun boek stamt dus uit 2016, maar gezien de hardnekkigheid van de problematiek en de oplossingen die ze aandragen, kan het geen kwaad de aanbevelingen opnieuw naar voren te brengen. 

Een andere reden om het boek aan te halen is dat 2019 nieuwe ruimte biedt aan de ingezette paradigmaverschuiving van ‘sick’ naar ‘health’ care met elementen als persoonlijke diagnostiek, herstel- en krachtgericht werken, zingeving en positieve psychiatrie. ‘Beterweters’ past in die lijn. 

Optimale interacties dus. Zijn die echt mogelijk? 

Sterkteperspectief

Laat de behandelaar zich allereerst zeer bewust zijn van zijn rol, komt uit allerlei onderzoek steeds weer naar voren. Het effect van de therapie staat of valt er mee. 

Behandel mensen dus zoals zij behandeld willen worden. Hanteer daarnaast het zogeheten ‘sterkteperspectief’: cliënten zijn capabel en beschikken over vaardigheden en hulpbronnen in en buiten zichzelf. Sluit, ten slotte, aan bij de veranderingsbereidheid van de cliënt door die te onderkennen. 

Samengevat is volgens de onderzoekers de kans op een succesvolle behandeling een stuk groter als de behandelaar: anticipeert op succes en dus hoopvol is, de ideeën en het doel van de cliënt accepteert, een aanpak vindt door de feedback van de cliënt als kompas te gebruiken, rekening houdt met de motivatie van de cliënt en het probleem herformuleert in een realistisch doel, dat in positieve termen wordt beschreven: waaraan zal u straks merken dat deze behandeling werkt?

Allemaal mooi en wel, zult u misschien zeggen, maar de cliënten waarmee ik moet werken zijn zorgmijdend en zonder hulpvraag: ze ervaren geen probleem, hebben geen besef dat ze zichzelf of de omgeving schaden, laat staan dat ze inzicht hebben in hun aandoening of gedrag. Ook op die momenten blijft respect voor de autonomie, uitleg over het doel van de maatregel/interventie essentieel om zoveel mogelijk samenwerking te bewerkstelligen. 

Narcisme

Een van de lastigste interacties met cliënten, ervaren behandelaren bij de omgang met wat vroeger ‘cluster B-persoonlijkheidsstoornissen’ werd genoemd: theatraal, borderline, antisociaal en narcisme. 

In ‘Narcisme’, een van de nieuwste ‘Elementaire deeltjes’ van Amsterdam University Press, beschrijft psychotherapeut en psychoanalyticus Frans Schalkwijk op heldere en toegankelijke wijze de vele aspecten van dit bijzondere psychische fenomeen. Eerder schreef hij onder andere al een mooi boekje over de innerlijke criticus. 

De boeiende ontstaansgeschiedenis en sociologische aspecten van het narcisme laat ik hier rusten. Het gaat mij om zijn psychologische analyse, waardoor je oog krijgt voor de complexiteit van het narcistisch lijden. Dan besef je hoe het grote publiek, maar in het bijzonder de gemiddelde hulpverlener, onder wie ik, een gebrek aan kennis heeft over deze aandoening. En precies kennis, kan mijns inziens ook een element zijn dat bijdraagt aan meer optimale interacties.    

De meeste mensen zijn vertrouwd met de uitingen van het ‘vanzelfsprekend’ narcisme, de bekendste vorm: mensen die overmatig fantaseren over grenzeloos succes, macht, genialiteit, schoonheid of de ideale liefde. Daarbij is de ander voor hem of haar alleen noodzakelijk om de eigen grootheid te bevestigen. U kent vast iemand in uw omgeving, in de media of iemand in de Amerikaanse politiek die aan deze omschrijving voldoet. Het is tevens de enige vorm die in de DSM-5 wordt beschreven. 

Maar wist u ook van het bestaan van die andere vorm, het ‘waakzaam’ narcisme? Daarbij richt iemand zich juist sterk op de behoeften en verlangens van de ander, om die vervolgens zoveel mogelijk te bevredigen. Schalkwijk laat zien dat deze vormen openlijk en bedekt kunnen zijn en er mengvormen bestaan. Dat de narcist, ondanks de vaak enorme gevoelens van eenzaamheid, als de dood is voor aan- of afhankelijkheid en meestal helemaal geen weet heeft van de ziekelijke idealisatie van zichzelf.

Om de etiologische kennis op te frissen. Aan de basis van deze ongezonde vorm van ‘eigenliefde’ ligt een gestoorde ontwikkeling in de jeugd ten grondslag. Daar is onvoldoende gezond zelfgevoel en stevige identiteit gevormd. Normaliter spiegelen ouders hun kind genoeg in zijn behoeften: geïdealiseerd te worden, de ouder te kunnen idealiseren en hun samenzijn te idealiseren. Dan ontstaat er vanzelf gezonde zelfwaardering. 

Indien dit te veel of te weinig gebeurt heeft de latere volwassene hier steeds een onvervuld verlangen naar en zullen situaties en relaties in het heden hierin moeten voorzien. Precies het instrumentele karakter hiervan zorgt vaak voor interpersoonlijke problemen, want velen voelen zich onvrij in het contact met hen, naast het feit dat mensen zich storen aan de vaak schaamteloze borstklopperij (vanzelfsprekende vorm) of juist de zichzelf wegcijferende houding (waakzame vorm).

Het is ook goed te weten, stelt Schalkwijk, dat er bij beide vormen terugkerende thema’s zijn. Vaak menen narcisten door hun bijzonderheid ‘recht’ te hebben op van alles, niet zelden genoegdoening voor eerder aangedaan leed. Agressie in de vorm van razernij speelt regelmatig een rol, doordat narcisten zich nogal eens gekrenkt voelen, maar ook minachting en devaluatie van de ander komt voor. Er is de antisociale variant met kwaadaardige trekken, waarbij de gewetensfunctie volledig is afgeweerd. Tot slot zijn er ook narcisten, vooral van het waakzame type, die juist enorm grandioos zijn in hun lijden, de messiassen of moeder Teresa’s van deze wereld.   

Therapietrouw

Narcisme is te behandelen met schematherapie en cgt. Therapietrouw is echter niet eenvoudig te bewerkstelligen, beschrijft Schalkwijk. Als de persoon al in kwestie bereid is naar zichzelf te kijken, vindt er, zodra onthulling van het gekwetste kind dreigt, doorgaans een afweerreactie plaats, die regelmatig tot afhaken leidt. 

Het zijn volgens een typering uit ‘Beterweters’ dan ook slechte ‘klanten’ en vooral ‘bezoekers’, die verleid moeten worden om naar binnen durven te kijken. Meestal is het de omgeving die daarop aanstuurt. Soms slagen therapeut en cliënt er vervolgens in wel degelijk een heuse behandelrelatie op te bouwen. Maar zelfs daarin blijft het perspectief van de narcist bijzonder, aangezien die uitgaat van het instrumentele contact en de afkeer van wederkerige interactie.     

Schalkwijk vertelt over één cliënt uit zijn eigen praktijk die al vier jaar intensief in therapie is. Nadat de therapeut – normaal neutraal en onpartijdig – deze narcistische cliënt in een bepaalde situatie per ongeluk helemaal gelijk geeft, antwoordt deze: “Dit is nou voor het eerst in al die jaren dat ik hier kom dat ik merk dat u met mij meeleeft.” Waarop de therapeut geschokt reflecteert: ‘… het is dus echt zo bij narcisme: zelfs de therapeut wordt niet beleefd als welwillend. Hij wordt dus én gevraagd hulp te bieden én afgewezen als een onwelkome bemoeial’.    

Voor mij blijft de vraag in al deze ingewikkelde contacten, bijvoorbeeld met narcisten: waar loopt gezonde eigendunk over in ziekelijke eigenliefde en in hoeverre kan een behandelaar een appél doen op iemands verantwoordelijkheid als die persoon een plank voor zijn hoofd heeft? En hoeveel empathie en compassie zijn er mogelijk bij iemand die haast klinisch kil onder de huid kan kruipen, het onredelijkheidsbeginsel hanterend: bewonder me of duvel op. 

Laten we het als behandelaren toch proberen, hoopvol zijn en de feedback van de cliënt als kompas gebruiken. Juist ook bij hen bij wie de behandelrelatie intrinsiek pathologisch kan zijn. Misschien dat u al dit jaar zegt: kom maar op met die lastige interacties.

Stijn Ekkers is SPV, POH en historicus. Hij is werkzaam bij de GGD Amsterdam en als docent verbonden aan Avans+.