Onnodige afhankelijkheid van de professional?

De huisarts en de GGZ-wachtlijsten

Gevoel voor humor. Dat moet toch een van de meest essentiële eigenschappen zijn om in of samen te werken met de ggz. Meer bepaald, absurdisme. Dit is wat een huisarts in 2018 overkwam, die een patiënt had doorverwezen voor behandeling voor persoonlijkheidsproblematiek. 

Patiënt komt op een wachtlijst. Niets bijzonders. Weken, maanden gaan voorbij. Nog steeds niets bijzonders. Dan krijgt patiënt een brief, waarin staat: het is onduidelijk wanneer wij u kunnen gaan behandelen, maar de kans is groot dat áls u aan de beurt bent, de verwijzing niet meer geldig is. Of de patiënt daar rekening mee wilt houden. Waarop de huisarts, inmiddels gepokt en gemazeld als het om ggz-zorg gaat, reageert: zul je zien dat de patiënt, met geldende verwijzing na maanden wachten eindelijk wordt uitgenodigd, na de intake te horen krijgt dat die toch beter elders behandeld kan worden. Met hartelijke groet, de ggz. 

Huisartsen en GGZ-wachtlijsten, wat is de stand van zaken? Welke rol zouden de poortwachters van de ggz-zorg moeten vervullen? En welke oplossingen zijn er nog meer? 

Sombere cijfers
Ter oriëntatie enkele depressief makende cijfers, die deels ook al eerder zijn aangehaald in deze special. 

GGZ Nederland rapporteert november 2018 dat dik 1 miljoen Nederlanders elk jaar een behandeling in de ggz of verslavingszorg krijgt. 490.000 daarvan zit bij de poh ggz, 220.000 bij de basis ggz en 497.000 bij de gespecialiseerde ggz/verslavingszorg. Bij elkaar genomen ligt de vraag naar geestelijke gezondheidszorg rond de 20 procent, terwijl er maar capaciteit is voor 5 à 6 procent. 

Focussen we ons op de gemiddelde huisartsenpraktijk met zo’n 2500 patiënten, zo laat NEMESIS-bevolkingsonderzoek zien, zouden 625 daarvan (24%) een psychisch probleem hebben. Daarvan zijn er 150 personen (6%) in ggz-zorg, de overige 475 worden door de huisarts/poh-ggz begeleid. Dat lukt natuurlijk nooit in een praktijk, waar de gemiddelde poh-ggz 9 uur per week werkt. 

En verwijzen lukt niet alleen niet vanwege de beperkte capaciteit. Tot overmaat van ramp is er in de ggz een tekort aan regie-behandelaren en verpleegkundigen, zijn de verzuimpercentages en administratieve lastendruk hoog en die van de door- en uitstroom veel te laag. Een kind kan uittekenen dat de wachttijden oplopen. 

Uit onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit blijkt vooral de aanmeldwachttijd (tot aan de intake) ver boven de maximaal aanvaardbare wachttijd van 4 weken (zowel basis als gespecialiseerd) te liggen, de zogeheten Treeknorm. Bij de totale wachttijd (Treeknorm: 14 weken) tonen vooral de stoornissen ‘angst’ (16 weken), ‘adhd’ (18 weken), ‘persoonlijkheid’ (17 weken) en ‘autisme’ (22 weken) grote achterstanden. 

Is daar tot slot de abominabele nazorg. Uit een peiling die de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) in 2017 onder haar leden hield, bleek meer dan de helft van de huisartsen aan te geven dat de samenwerking met de ggz ondermaats is. Er is geen overleg met de behandelaar als de patiënt wordt terugverwezen (54%), geen goede en tijdige informatieoverdracht (52%) en haast geen mogelijkheid (77%) bij recidive een cliënt weer in zorg te krijgen. 

Eigen aandeel
Huisartsen lijken te doen wat ze kunnen om hun patiënten goede ggz-zorg te verlenen. De vraag is wel: doen ze dat ook goed? In hoeverre zijn zij diagnostisch voldoende onderlegd om een (vermoeden van een) psychische stoornis te herkennen? Volgens emeritus hoogleraar neurologie Rien Vermeulen is er namelijk nog veel winst te behalen met betere triage. Vorig jaar stelde hij in ‘Trouw’: “Achteraf vond ik vele verwijzingen naar de ggz ongericht en onnodig. De gestelde diagnose bleek onwaarschijnlijk en er waren therapieën voorgeschreven die ik niet in de ggz-richtlijnen kon vinden.” Zijn oplossing: zet psychiaters aan de poort van de ggz. “Laat hen de verwijzingen naar de ggz beoordelen, onterechte afwijzen en bepalen wie met spoed moet worden gezien en wie kan wachten. Geef de psychiaters vervolgens drie kwartier met de verwezen en geaccepteerde patiënten om te beslissen of er een stoornis is en zo ja welke. Indien nodig, kunnen zij gericht verdere diagnostiek doen of laten doen, maar dat zal niet altijd vereist zijn.”

Ook Jim van Os vindt niet dat van huisartsen verwacht mag worden dat ze beter verwijzen. Het gaat om betere samenwerking tussen de disciplines. In ‘Goede GGZ’ schrijft hij: “…voor huisarts of poh moet een niet-pluisgevoel voldoende zijn om door te verwijzen naar de specialist. Deze kan na één of twee consulten een diagnose en behandeladvies geven aan de verwijzer, die dan met zijn patiënt de keuzes kan evalueren.” Want: “…onderhandelingen over de interventie (horen) bij uitstek bij de huisarts plaats te vinden, omdat daarbij de integratie van psychische, somatische en sociale aspecten uit het leven van de patiënt nodig is.” Volgens Van Os kan die integratie alleen als de huisartspraktijken in Nederland kleiner en meer wijkgericht worden. Hij vergelijkt de situatie met België, waar de caseload gemiddeld een kwart van die van Nederland is. Daar gaan huisartsen soms nog mee bij een psychiatrische opname, bezoeken hun patiënten en evalueren samen met hen en de specialist het beleid. 

Andere oplossingen
Huisartsen stellen zelf dat de ggz haar zorgplicht schromelijk verwaarloost. Ergerlijk vinden ze de terugverwijzingen, waarbij ze vervolgens op zoek mogen naar een andere behandelaar, terwijl dat hun expertise helemaal niet is, laat staan dat ze er tijd voor hebben. Ondenkbaar in de somatische zorg, maar haast standaard in ggz-land. 

Wat dat aangaat zou de zorgverzekeraar ook meer mogen doen. Die moet er immers voor zorgen dat iedereen die dat nodig heeft op tijd de zorg uit het basispakket krijgt binnen een redelijke reisafstand. Maar van deze ‘zorgbemiddeling’ maakt nog geen 1% van de patiënten gebruik. GGZ Nederland roept de zorgverzekeraar op meer naamsbekendheid te maken voor deze wettelijke plicht. 

Eén zorgverzekeraar, VGZ, probeert intussen wel creatief mee te denken. Uit een brainstormsessie die zij eind september 2018 samen met ggz-instellingen en cliënten organiseerden, was het winnende idee: geef patiënten bij de huisarts al inzicht in de precieze wachttijd, de mogelijkheid de instelling van voorkeur op te geven en alvast te starten met een digitale intake en e-contact met lotgenoten en ervaringsdeskundigen. E-health biedt sowieso veel kansen. Uit recent onderzoek van de University of Washington in Seattle bleek dat een e-healthbehandeling met behulp van smartphones minstens zo effectief is bij ernstige psychische stoornissen als een klinische behandeling. 

Preventie zal uiteindelijk een van de grootste bijdragen leveren aan verkorting van de wachtlijsten. Vroegtijdige bewustwording van de aard van psychische klachten, kunnen het beloop van psychische klachten positief beïnvloeden. De generieke module ‘Vroege opsporing psychische klachten’ die het Nederlands Huisartsen Genootschap samen met professionals, patiënten en naasten heeft ontwikkeld is dan ook een zeer welkome aanvulling. Professionele hulp als het echt moet. Op eigen kracht waar het maar kan. 

Stijn Ekkers is SPV, POH-GGZ en historicus. Hij is werkzaam bij de GGD Amsterdam en als docent verbonden aan Avans+.