Beter worden doe je thuis

Ambulantiseren met het ZorgAfstemmingsGesprek 

Het zorgafstemmingsgesprek (ZAG) kent een lange geschiedenis als hulpmiddel bij het organiseren van transmurale zorg en het stimuleren van ambulante zorg in gezamenlijkheid met de cliënt, naasten en betrokken professionals. Dit artikel gaat terug in de tijd om de oorsprong van het ZAG te achterhalen om daarna het proces te volgen tot de huidige en recent ontwikkelde ZAG-werkwijze.  

De oorsprong 
In 1983 stuurde de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid op onderzoek naar verantwoorde alternatieven voor opname in de GGZ. Een vorm van dagbehandeling met bijpassende ambulante behandeling, als alternatief voor opname, werd voorgesteld. Met dit doel initieerde men in 1984 het Substitutieproject Drenthe geïnitieerd en dat betekende een afname van bedden in de GGZ en de opkomst van ambulante zorg. Een opname in de kliniek verving het volgen van therapie in een dagcentrum binnen de kliniek,waarna de cliënt in de avond weer naar huis kon: de Opname Vervangende Deeltijd Behandeling was geboren. 

     
Cliënten en hun naasten verwachtten bij aankomst in de kliniek echter een opname en geen dagbehandeling. Het eerste contactmoment vergde veel van zowel de cliënt als de hulpverlener. Er moest onder andere een kennismaking plaatsvinden, informatie verstrekt worden en de veiligheid moest gewaarborgd kunnen worden. Patiënt en familie moesten hun verwachtingen (opname) bijstellen en akkoord gaan met een nieuw soort dagbehandeling. Om deze reden werd ‘de screening’ ontworpen. De screening was een gestructureerd overleg aan de hand van een checklist, tussen ambulante en klinische hulpverleners, deels samen met cliënt, diens netwerk en verwijzer, om te zoeken naar mogelijkheden om de gevraagde opname om te zetten in dagbehandeling. Mede door het gebruik van de screening bleek de dagbehandeling voor 40% van de cliënten een nuttig alternatief.

Een tussenstap: ZorgAfstemmingsOverleg
Met de overstap van Van Veldhuizen naar GGZ Noord-Holland Noord, net na de eeuwwisseling, ontstond er daar een variant op de Opname Vervangende Deeltijd Behandeling, namelijk de Acute Dag Behandeling, met ook daar een variant op de screening, namelijk het zorgafstemmingsoverleg. Het zorgafstemmingsoverleg zette men in om cliënten en diens naasten te informeren en afspraken rondom de zorg goed af te stemmen. Flexibiliteit was hierbij belangrijk. Het doel van het zorgafstemmingsoverleg: zo flexibel mogelijke afspraken maken met de cliënt en diens naasten. In het zorgafstemmingsoverleg maakte medewerkers afspraken tussen patiënt en het steunsysteem, bijvoorbeeld over middelengebruik of veiligheid: wat te doen als het thuis niet goed liep. Het zorgafstemmingsoverleg bood ook de mogelijkheid om in te gaan op de belasting van naasten, hun zorgen en hen in hun veerkracht te steunen.

“het zorgafstemmingsoverleg is een praktische fine-tuning op het behandelplan.”(J.R. Van Veldhuizen).

Het belangrijkste van een zorgafstemmingsoverleg op een kliniek bleek de aanwezigheid van het ambulante team, wanneer een cliënt, onder behandeling van een ambulant team, tijdelijk opgenomen werd. De aanwezigheid van het ambulante team zorgde voor een betere afstemming van behandeling. Het ambulante team had hierdoor de mogelijkheid keuzes toe te lichten en de langere termijn te schetsen. Tevens bood de aanwezigheid van het ambulante team geborgenheid voor de naasten. Naasten hoefden op deze manier niet nog eens uitleg te geven over de situatie en het ontstaan ervan. Na het zorgafstemmingsoverleg werd een behandelplan opgesteld voor de cliënt, met hierin de gemaakte afspraken.

Naar het Zorgafstemmingsgesprek (ZAG)
Het zorgafstemmingsoverleg ontwikkelde zich binnen GGZ Noord-Holland Noord verder tot het zorgafstemmingsgesprek (ZAG). De ontwikkeling en implementatie van het zorgafstemmingsgesprek ontstond vanuit het streven naar transmuraal werken. In eerste instantie betrof het de samenwerking van de ambulante teams met de crisisafdeling. Het ZAG bleek succesvol en werd lokaal en landelijk geïmplementeerd. Dat het middel succesvol was, bleek uit de volgende observaties:

• Door een goede afstemming zaten alle betrokkenen op een lijn
• De opnameduur werd korter
• De afstemming over de behandeling, het doel en de wensen van alle betrokkenen werd meegenomen in het behandelplan.
• Hersteldoelen liepen door tijdens een klinische interventie
• Tevredenheid van cliënten en netwerk van de cliënten werd groter

Het ZAG werd een middel om communicatie, verwachtingen en verantwoordelijkheden te bespreken vooraf, tijdens en na opnames met de cliënt, zijn of haar netwerk, de kliniek en het verwijzende ambulante team. Het doel bleef om de klinische interventie een korte onderbreking te laten zijn van de leidende ambulante behandeling, want beter worden doe je thuis.

ZAG in het heden

Mevrouw A.:
“Het maken van afspraken met mijn ambulante begeleiders met al die andere mensen erbij was toch wel handig. In eerste instantie wilde ik mijn moeder er niet bij hebben, liever alleen m’n broer. Uiteindelijk nam hij haar toch mee naar het gesprek. Het gaf me al snel een goed gevoel dat mijn begeleider de mensen van de kliniek goed kende en dat ze leuk met elkaar omgingen. Dat maakte hen toch wat minder bedreigend. Het maken van afspraken ging allemaal wat langs mee heen, hoewel ik wel het gevoel had dat ik hier en daar mijn mening kwijt kon. Ik vond het fijn dat ze in het gesprek meteen mijn ontslagdatum wilden plannen. Dat maakte voor mij duidelijk dat iedereen aan tafel hetzelfde voor ogen had en begreep dat ik ook niet lang wilde blijven.”

Persoonlijk begeleider:
“Mevrouw A. was aanwezig samen met haar broer, moeder en ambulant begeleider. Zelf was ze heel afwezig, dus het was fijn dat haar broer het één en ander kon vertellen over haar situatie. De uitleg van de ambulante casemanager over hoe de behandeling tot nu toe was verlopen en wat er allemaal al was geprobeerd hielp ons om het beleid voor de opname te bepalen. We hebben duidelijke doelen gesteld en direct taken verdeeld waarin de broer, moeder en ambulant behandelaar ook een rol spelen. Zo kunnen we toch een soort van warme overdracht en ambulante continuïteit borgen.”

De meeste GGZ instellingen in Nederland maken gebruik van zorgafstemmingsgesprekken voor het afstemmen van zorg met hulpverleners, cliënten en de betrokken formele en informele resources. Daarnaast maakt het zorgafstemmingsgesprek zijn intrede in Sociale Wijkteams, voornamelijk wanneer het cliënten betreft met psychiatrische problematiek én bij meerdere vormen van hulpverlening. Ter ondersteuning is na uitgebreid onderzoek de ZAG-werkwijze ontwikkeld om de aloude visie op zorgafstemming voor de toekomst ook in praktische zin te borgen.

In een tijd waarin het netwerk van zorg en hulpverlening rondom een cliënt met psychiatrische problematiek uit steeds meer verschillende formele en informele partijen bestaat, neemt het afstemmen met externen een steeds belangrijkere plaats in. Het zorgafstemmingsgesprek en de ZAG-werkwijze in het bijzondere ondersteunen cliënten, naasten en professionals in de GGZ en het sociaal domein om met elkaar het goede te doen. 

Zie www.ccaf.nl (http://www.ccaf.nl) voor de ZAG-werkwijze en het boek Zorg voor Afstemming (Peeters & Westen, 2018) voor meer informatie over zorgafstemming tussen teams, professionals en domeinen.

Over de auteurs:

Mw. Rowie Jacobs, voormalig student HBO-Verpleegkunde aan Avans Hogeschool, is verpleegkundige bij Novadic-Kentron.

Mw. Devany Lamers, voormalig student HBO-Verpleegkunde aan Avans Hogeschool, is verpleegkundige bij de Pompestichting.

Dr. Pim Peeters is werkzaam als Docent-Onderzoeker bij Avans Hogeschool.

Dhr. Remmers van Veldhuizen is psychiater, voormalig directeur zorgontwikkeling van GGZ NHN en erebestuurslid van het CCAF.

Dhr. Koen Westen is werkzaam als Docent Verpleegkunde bij Avans Hogeschool en Vicevoorzitter van het CCAF.