Een slager kan best zijn eigen vlees keuren 

Door: Stijn Ekkers

 

Over zelfevaluatie in de GGZ

 

Na het ROM-debacle van de Stichting Benchmark GGZ (SBG) lijkt er nu eindelijk een deugdelijke set indicatoren te komen om de kwaliteit van ggz-behandelingen te gaan meten. Tenminste, Alliantie Kwaliteit in de GGZ, de opvolger van de besmette Stichting, heeft staatssecretaris Blokhuis van VWS belooft dit najaar met een meetinstrument te komen dat wél door patiënt en het werkveld geaccepteerd zal worden. 

Het zou een wonder heten. Er was zoveel mis met de door routine outcome monitoring (ROM) gegenereerde data. In 2012 verschijnt in een themanummer over ROM van het Tijdschrift voor Psychiatrie een essay waarin gesteld wordt dat benchmarking op deze manier “wetenschappelijk niet gefundeerd (is), niet gevalideerd en niet ethisch door een aantal onoverkomelijke methodologische problemen: confounding, bias, instrumentenmix en lage sensitiviteit”. Was getekend, alle kernhoogleraren psychiatrie. Niet veel later start een deel van hen de protestbeweging StopBenchmarkROM. Ook patiënten zelf komen er achter dat de “veilige” en “gepseudonimiseerde” gegevens toch herleidbaar zijn tot individuele gevallen. 

 

Opschorten
De kritiek helpt niet. Vanaf 2017 worden ggz-instellingen verplicht ROM-data aan de SBG te leveren. Anders volgt korting op de DBC-betalingen door de Zorgverzekeraars. Ondanks de mooie woorden over inzicht in de kwaliteit van zorg, lijkt de maatregel vooral ingegeven om de alsmaar stijgende ggz-kosten (bij elkaar ruim 5 miljard) te beteugelen. 

Medio 2017 doen er 230 instellingen mee. Anno 2019, na onder andere een zeer kritisch rapport van de Algemene Rekenkamer en een uitspraak van de Autoriteit Persoonsgegevens, zijn daar nog maar 75 van over. GGZ Nederland adviseert zelf haar leden de aanlevering van data aan de SBG op te schorten tot de verantwoordelijke minister met een set indicatoren komt die wel “de privacy van de patiënt garanderen en het mogelijk maken dat zorgaanbieders en professionals in een veilige omgeving kunnen leren en verbeteren”. 

 

Unieke consensus tussen behandelaar en patiënt
Het is ingewikkelde, technische materie. Maar wat je haast zou vergeten: de ggz is eigenlijk vóór systematische evaluatie van de zorg. De behandeling bijsturen en optimaliseren met ROM is immers wel degelijk mogelijk en ook zinvol. Zo beschrijven Van Os en Delespaul in 2018 (TvP 60) een alternatief kwaliteitskader waarin behandeleffecten op wijkniveau worden gemeten. Data zijn hierin niet gebaseerd op ‘symptoom- en GAF-scores’, maar op de unieke consensus tussen behandelaar en patiënt over wat persoonlijk herstel is en hoe die in de loop der tijd bij te houden en te evalueren. In samenwerking met huisartsen en WMO-partners kan de ggz volgens dit kader prima ‘zinnig, zuinig en zorgzaam’ zijn. Dat wil zeggen: dat de schaarse middelen worden besteed aan hen met de ergste problemen en comorbiditeit. 

 

Zelfevaluatie
Iemand die zich bij uitstek sterk maakt voor kwaliteitszorg en de evaluatie daarvan is klinisch psycholoog/psychotherapeut Anton Hafkenscheid. Dat deed hij al in zijn boek de ‘therapeutische relatie’ (2014), waarin hij aantoont hoe monitorinstrumenten die relatie kan helpen te verbeteren. In zijn laatste boek ‘Beter worden in je vak’ (2018) richt hij zich op zelfevaluatie van de behandelaar. 

Want dat wordt nog wel eens vergeten: de ROM-zelfrapportagevragenlijsten gaan alleen uit van de mening van de patiënt. “De behandelaar of clinicus wordt gezien als een a priori bevooroordeelde beoordelaar die de onweerstaanbare neiging heeft om de eigen behandelsuccessen te rooskleurig voor te stellen.” Maar deze subjectiviteit speelt, in tegenstelling tot de somatische geneeskunde, waarin wel objectieve diagnostiek kan plaatsvinden met behulp van bijvoorbeeld scans en laboratoriumuitslagen, élke actor in de ggz volgens Hafkenscheid parten: patiënten, beleidsmakers en zelfs kritische wetenschappers. Beoordelingsfouten zoals verwachtingseffecten en vertekening door persoonlijke voorkeuren of financiële belangen zijn haast onvermijdelijk. Nee, per definitie is de ggz subjectief en cultureel gekleurd, want de definitie van psychische problemen wordt “bepaald door de waarderingen die patiënt, behandelaar en sociale omgeving toekennen aan de emoties, overtuigingen en gedragingen waarmee de patiënt zichzelf en/of anderen hindert”. 

 

Drie elementen
Waar het Hafkenscheid om gaat is dat die verkleuring wordt onderkend en deze subjectiviteit juist wordt gesystematiseerd. Het oordeel van de behandelaar over het behandelrelatie- en processen is door allerlei monitorinstrumenten in kaart te brengen. Die uitkomsten kunnen vervolgens samen met de beoordelingen van de patiënt tijdens de behandeling worden besproken waarna bijvoorbeeld therapeutische aanpassingen kunnen worden gedaan opdat de behandeling niet stagneert of suboptimaal verloopt. Dus niet zoals bij het DBC-model alleen achteraf, maar steeds opnieuw gedurende de behandeling. Dat houdt 1. de emotionele band goed en 2. de behandeltaken scherp en 3. de behandeldoelen helder. Samen genomen bepalen deze drie elementen de kwaliteit van de therapeutische relatie, die in belangrijke mate weer het succes van de behandeling bepalen. 

 

Monitorinstrumenten helpen
Voorbeelden van zulke monitorinstrumenten zijn de Verkorte Beoordelingslijst Therapiegesprek en de Therapeut Tevredenheidsschaal die met name gefocust zijn op de beleving van het behandelproces. Mochten er mogelijk meer psychodynamische elementen spelen zoals regressie, projectie of overdracht kunnen die door Beoordelingsschaal Beïnvloedingsboodschappen (BBB-C) of Interpersoonlijke cirkel worden opgespoord. Zo kan de mate van gevoel (vriendelijk, afstandelijk, vijandig) en autonomie en zelfsturing (dominant, volgzaam), de complementariteit (complementair, half, anti) en ego-posities (ouder, kind, volwassene) tussen behandelaar en patiënt worden geanalyseerd en bijgesteld. Daarbij is het belangrijk te zien dat een goede therapeutische relatie helemaal geen harmonieuze relatie hoeft te zijn. Een therapeut kan, afhankelijk van de psychopathologie, ook te conflict vermijdend of juist te sturend zijn en daarmee onvoldoende de autonomie bevorderen. 

 

Eigen feilbaarheid en subjectiviteit onderkennen
Het lijkt goed meer aandacht te besteden aan systematische zelfevaluatie zoals Hafkenscheid die beschrijft. De werkzaamheid van de behandeling blijkt uit velerlei onderzoek is fundamenteel afhankelijk van een ‘waarachtige’, ‘oprechte’ of ‘authentieke’ relatie tussen hulpvrager- en verlener. Door te monitoren kan de eigen feilbaarheid en subjectiviteit in het behandelproces worden onderkend wat juist die relatie en het resultaat ten goede komt. 

Of de Akwa dit najaar met gelijkaardige gepersonaliseerde kwaliteitsindicatoren en meetinstrumenten zal komen lijkt uitgesloten. De technocratische controlezucht om artificieel te objectiveren en te standaardiseren, dit geloof in de maak- en meetbaarheid om elke euro te kunnen verantwoorden, lijkt onverminderd groot. Het gevolg: aan de onderbehandeling van mensen met grootste lijdensdruk en urgentste klachten komt voorlopig geen einde. 

 

Stijn Ekkers is SPV, POH en historicus. Hij is werkzaam bij de GGD Amsterdam en als docent verbonden aan Avans+. 

 

ad 4 ad 4
Reacties
Reactie: (Hans van Eeken)
27-3-2019, 12:36
Ongelofelijk dat deze discussie nog steeds voortduurt!? Ik heb mij er de afgelopen 3 jaar tegenaan bemoeid omdat transparantie mij als ervaringswerker aan het hart gaat.? Wat mij betreft is het tekenend voor het verval van de GGz-sector dat deze innovatie al zo lang zoveel gedoe geeft.? SCHANDE!
Reactie: (Stijn Ekkers)
14-3-2019, 11:48
Beste heer Koekkoek, Bedankt voor uw reactie. Uw kritiek spitst zich toe op twee punten in mijn column. 1. U twijfelt of de ggz wel voor systematische evaluatie van de zorg is. 2. U mist onderbouwing van mijn conclusie dat in het actuele rom-systeem er sprake blijft van onderbehandeling van mensen met de grootste lijdensdruk en urgentste klachten. Laat ik mij op beide punten verduidelijken. 1. Het is waar dat er massale kritiek op deze vorm van rom is, echter niet de evaluatie an sich moet het ontgelden in de ggz. In het door mij aangehaalde essay (TvP, 2012 (54)) noemen de kernhoogleraren het “een goede zaak dat psychiaters en psychologen het ziektebeloop en het behandelresultaat van individuele patiënten kwantitatief vastleggen; dit past bij de huidige state-of-the-artbenadering van de moderne psychiatrische zorg”. Ze menen verder dat er “positieve effecten te verwachten zijn van rom in de Nederlandse ggz” en beschrijven hoe beroepsgroepen in de ggz “steeds meer rom-activiteiten ontwikkelen met door hen gekozen instrumenten, die geschikt zijn voor de specifieke setting en patiëntengroep”. En ze stellen zelfs dat “benchmarken op zich nuttig is: systematische feedback op basis van routinematige uitkomstvergelijkingen kan de kwaliteit naar een hoger plan tillen”. Van Os en Delespaul pleiten in hun artikel (TvP 2018 (60)) voor een alternatief evaluatiesysteem gebaseerd op de “experience-based co-design approach”, dat inzet op een proces van continue verbetering op basis van verhalen en ervaringen. Ik meen dat op basis van bovenstaande gesteld kan worden dat de ggz vóór systematische evaluatie is. 2. Mijn conclusie betreffende de onderbehandeling baseer ik eveneens op het artikel van Van Os en Delespaul (TvP 2018 (60)). Daarin benoemen zij het reuze-dilemma dat de prevalentie van psychisch lijden 25% is, maar de ggz slechts een behandelcapaciteit heeft van 6-7%. Mijn indruk was dat de verzekeringsgelden werden uitgekeerd op basis van de bekritiseerde rom-data, met als uiteindelijke gevolg: onderbehandeling van de ernstigste gevallen. Die causaliteit is er niet. U wijst mij hier terecht op een vergissing. Er lijkt echter wel degelijk sprake van een correlatie, samenhangend met de marktwerking. In uw eigen boek ‘Verward in Nederland’ (p.124) beschrijft u hoe een steeds groter deel van het ggz-budget wordt besteed “aan mensen met lichtere problemen, dat (kan) leiden tot minder budget voor mensen met ernstigste problemen”. De praktijk is dan ook dat de moeilijkste gevallen het eerst worden uitgeschreven. Bij zorgwekkende zorgmijders bijvoorbeeld kan je als ggz niet aan de verzekeringseisen van regelmatig contact voldoen (met hoofdbehandelaar). Ook kosten zorgmijders veel indirecte tijd, die niet kostendekkend wordt vergoed door verzekeraars. In het door Van Os en Delespaul geïntroduceerde evaluatiesysteem kan de schaarsteverdeling mogelijk wel ‘zinnig, zuinig en zorgzaam’ zijn. Maar ingewikkeld blijft het, zoals zij zelf stellen: “Wij constateren dat de verwarring over wat rom eigenlijk is en wat je er wel en niet mee kan doen, groot is en blijft.” Het aanscherpen van de problematiek, zoals u doet met uw reactie, helpt die verwarring te verminderen, waarvoor dank.
Reactie: (Bauke Koekkoek)
11-3-2019, 11:17
Interessante column, Stijn Ekkers. Het systematisch evalueren van zorg kan een stuk beter. De massieve weerstand tegen 'ROM' maakt dat ik me afvraag of jouw frase "de ggz is eigenlijk vóór systematische evaluatie van de zorg" correct is. De door jou als alternatief gepresenteerde benadering van Delespaul en van Os (TvP 2018) gaat m.i. nauwelijks over clienten en samenleving maar vooral over de GGZ zelf (zie ook onze reactie in TvP: http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/60-2018-4-artikel-mulder.pdf). Het werk van Hafkenscheid rond de therapeutische relatie, dat een lange wetenschappelijke geschiedenis kent, is volgens mij zeer waardevol. Het raakt aan het vakmanschap van de professional, maar is dan weer erg 1-op-1 gericht en gaat nauwelijks over (sociale) uitkomsten en vooral over het proces. Waarop je conclusie gebaseerd is dat er door het pogen te meten van uitkomsten geen einde komt aan "de onderbehandeling van mensen met grootste lijdensdruk en urgentste klachten" is me een raadsel. Daarvoor gaan de twee alternatieven die je presenteert ook niet zorgen, want ook dat zijn 'metingen'. Ik denk dat ROM (of de 'technocratische controlezucht' ) helemaal de oorzaak niet is van onder/overbehandeling: GGZ-professionals en instellingen selecteren al decennia en hebben daarvoor geen ROM of bureaucratie nodig - die laatste twee zijn wel aangename zondebokken/bliksemafleiders.