“Een ernstige psychose behandel je niet enkel met visolie en hardlopen”

“Hoe duurzame gedragsverandering te bewerkstelligen”, antwoordt Rogier Hoenders per mail op mijn vraag voorafgaand aan het interview. De vraag was wat hij een belangrijk item vindt op het gebied van leefstijl en ggz. “Veel mensen weten nu wel wat gezond leven inhoudt,” schrijft hij, “maar er zit een groot verschil tussen weten en doen.”

Rogier Hoenders is psychiater, onderzoeker en manager inhoudelijke zaken van het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP). Al sinds de middelbare school heeft hij een fascinatie voor de menselijke geest. Dat hij psychiater werd lag dan ook in de lijn der verwachting. “Wel had ik altijd het gevoel dat de psychiatrie maar een gedeeltelijk antwoord was en ik hield me dan ook bezig met andere culturen en hun geneeswijzen onder andere oosterse denkwijzen. Maar tijdens mijn geneeskunde-opleiding heb ik dat toch vooral voor mezelf gehouden.”
Aan het einde van zijn opleiding voor psychiater hield hij zijn (verplichte) referaat voor de opleiders en wetenschappers van Noordelijk opleidingsconsortium over leefstijl en complementaire geneeskunde, een onderwerp dat vaak als vaag en zweverig wordt gezien.
“Voor mij was de vraag: ‘wat weten we hierover uit wetenschappelijk onderzoek?’ Er zijn meer dan een miljoen Nederlanders die jaarlijks complementaire behandelaren bezoeken. Echter welke therapie werkt en welke niet? En waar vind je een betrouwbare behandelaar? Deze mensen willen hierover graag advies van hun reguliere arts mijn gedachte was ook, ‘geef ze iets van duidelijkheid’. Later zijn we zelf onderzoek gaan doen naar de mening over en gebruik van complementaire geneeswijzen, zowel bij patiënten als bij psychiaters.”

Tien jaar later promoveerde hij op integrale psychiatrie, ondertussen staat hij aan het hoofd van het CIP in Groningen, onderdeel van Lentis (www.centrumintegralepsychiatrie.nl). De integrale psychiatrie staat voor een brede kijk op psychische problemen. Naast de ‘klassieke’ behandelingen (medicatie, CGT en sociaal psychiatrische begeleiding) wordt er ook gewerkt met psychomotore en creatieve therapie, nieuwe psychologische behandelingen (EMDR, ACT) en natuurlijke middelen zoals veilig en effectief bevonden kruiden, supplementen of vitamines. En dus vooral een breed aanbod leefstijl: voeding, beweging, ontspanning, slaap, zingeving, mindfulness en compassie Het centrum integrale psychiatrie doet ook veel aan onderzoek en opleiding. Er komen regelmatig artsen in opleiding tot psychiater uit andere delen van het land (Zwolle, Nijmegen, Eindhoven, Maastricht) naar Groningen om er een half jaar stage te lopen. Integrale geneeskunde wordt inmiddels ook buiten de ggz toegepast in een recent opgericht consortium voor integrale zorg en gezondheid (CIZG), waaraan naast Lentis onder meer 2 academische ziekenhuizen deelnemen (www.cizg.nl). 

‘Leefstijl is een hype, maar het moet geen blind geloof worden’
“Destijds werd er wat lacherig over leefstijl gedaan”, zegt Hoenders, “ondertussen is de voorlichting verbeterd, zijn er richtlijnen voor somatische screening en leefstijl voor verpleegkundigen en toetst de inspectie het beleid van GGZ organisaties op deze gebieden. Het lijkt een beetje een hype te worden. Dat risico loop je bij elke ontwikkeling, maar extremen moet je wel zien te vermijden. Het moet geen blind geloof worden. Ik ben een groot voorstander van een gezonde leefstijl als onderdeel van een behandeling, maar een ernstige psychose ga je natuurlijk niet behandelen met enkel visolie en hardlopen.”

Geen blind geloof dus, maar kansen liggen er volop. Hoenders: “Vanuit preventief oogpunt is er veel correlatie-onderzoek gedaan en daar is een duidelijk positief verband gevonden tussen psychiatrische problematiek en een gezonde leefstijl. Maar er verschijnt mondjesmaat ook meer onderzoek dat een gezonde leefstijl niet alleen preventief, maar ook therapeutisch werkt. 

Uit een RCT in 2017 blijkt bijvoorbeeld het nut van voedingsinterventies, bovenop een ‘normale’ depressiebehandeling: iemand mét begeleiding van een diëtist komt sneller uit de depressie dan iemand zónder die begeleiding. Zelf doen we momenteel een grote RCT naar het effect van yoga bij jonge vrouwen met depressie.
Naar mijn idee is werken aan leefstijl nuttig vóór, tijdens en ná de behandeling. In dat laatste geval werkt het als terugvalpreventie. Vrijwel altijd is het niet een kwestie van óf leefstijl óf regulier, maar beide. Juist dat integrale aspect is waardevol.”

Het verschil tussen weten en doen 
Ondertussen zijn de meeste mensen er van doordrongen dat roken en drinken ongezond is, dat het verstandig is om verantwoord te eten en dat voldoende beweging helpt tegen depressie en burn-out. Maar hoe komt het dan dat zo veel mensen dat niet voor elkaar krijgen? Hoenders schetst in een notendop de mechanismen die voorkómen dat iemand zich een gezonde leefstijl aanmeet. 

“Vanuit het bio-psycho-sociale model kijken we eerst naar de sociaal-maatschappelijke krachten die tegenwerken. We hebben het dan over alom aanwezige reclame, media die ons beïnvloeden met hele en halve waarheden en groepsgedrag. Als het over alcohol, roken en eten gaat is er de continue beschikbaarheid en de invloed die de industrie uitoefent. Dat alles maakt het op zich al lastig om je gedrag in de gewenste richting te sturen.”

Maar dat is niet alles. “Er spelen psychologische fenomenen. Mensen zijn geneigd eerder in korte dan in lange termijnen te denken. Het voordeel op de lange termijn – welbevinden, langer leven gezondheid – weegt gevoelsmatig vaak niet op tegen het nadeel van de korte termijn, zoals onthoudingsverschijnselen en het gevoel van bevrediging.
Ook de ‘locus of control’ speelt een rol: waar leg je de verantwoordelijkheid voor je gedrag? Iemand die die verantwoordelijkheid bij anderen legt zal minder geneigd zijn tot verandering dan iemand die zelf verantwoordelijkheid neemt.”

Een derde belemmering voor gedragsverandering is een biologische: de gelaagdheid van ons brein. De cortex - een deel van de hersenschors - bepaalt de keuzes die we maken, doet de afwegingen. Maar als de dieper gelegen delen in onze hersenen opspelen (Hoenders gebruikt het woord ‘vuren’), zijn ze dominant ten opzichte van de cortex. Vooral de amygdala en hippocampus (het emotionele brein) speelt daar een rol. Dat ‘vuren’ gebeurt doorgaans als er emoties in het spel zijn.
Hoenders: “Neem eetbuien als voorbeeld. Dat komt vaak samen op met allerlei emoties. Op zo’n moment is de cortex moeilijker bereikbaar, het verstandig nadenken is als het ware uitgeschakeld.”

“Er is niet één magische oplossing”
Als sociaal-maatschappelijke krachten tegenwerken, onze psyche blijkbaar te kortzichtig is en de gelaagdheid van ons brein op cruciale momenten obstructie pleegt, is het dan wel haalbaar om een ongezonde leefstijl te veranderen?
Hoenders is optimistisch en heeft een aantal aanbevelingen. Wel maakt hij gelijk een belangrijke kanttekening: “Er is niet één magische oplossing, behandelingen zijn bijna altijd multi-factoreel. Het gaat niet om wereldschokkende nieuwe denkwijzen, het is juist de combinatie van meerdere, vaak bestaande, methoden die werkt.”

Maak het concreet,
bijvoorbeeld door gewenste verandering te laten registreren. Het effect wordt sterker als iemand ook zorgt voor een beloning bij een stap in de goede richting. Registratie helpt bij bewustwording, iemand die registreert begint al te veranderen. “Al is het alleen maar omdat hij vindt dat hij iets moet kunnen laten zien bij het volgende bezoek aan zijn behandelaar.”

In welke fase zit iemand?
Een dwarse puber van veertien moet je anders benaderen dan een gemotiveerde dertiger, die na een depressie denkt: ‘dit overkomt me nooit meer’. De tweede kan je gewoon opdrachten geven, structureren, de eerste zal je vooral moeten verleiden. “Planting seeds”, noemt Hoenders het: ‘ik weet dat je niets met leefstijl hebt, maar ik moest even aan jou denken bij de vorige patiënt….’ “Een beetje prikkelend, maar geen opdrachten geven.”
Hoenders: “Dat lijkt vanzelfsprekend, maar in de praktijk blijkt dat veel behandelaren of coaches maar één manier toepassen.”

Houd het simpel
Maak kleine stappen. Kies een plan dat makkelijk gehaald kan worden. Dat bevordert een positief zelfbeeld en voorkomt onnodige frustratie. Hoenders: “Oplossingsgericht werken en Kai-Zen (een Japanse filosofie over productiviteitsverbetering) gaan hand in hand. Zoek naar oplossingen: dwingende adviezen schrikt mensen af, stel positieve doelen.”

Feedback zo kort mogelijk op de actie.
Omdat mensen van nature geneigd zijn in korte termijnen te denken, werkt snelle feedback beter dan feedback die eens per week of per maand gegeven wordt. Een goed voorbeeld daarvan is de stappenteller: onmiddellijk na de wandeling kun je zien hoeveel er gelopen is.

‘Go with the flow’
“Wordt geen leefstijl extremist,” zegt Hoenders, “Je hoeft je niet alles te ontzeggen of 100% gezond te leven. Houdt als regel 80%/20% aan: 80% gezond en laat daarbij 20% vrij. Dat maakt het allemaal leefbaarder en haalbaarder.”

Zinvolle doelen
“Koppel doelen aan lange-termijndoelen die voor de cliënt zinvol zijn. Koppel je het aan dingen die de cliënt niet speciaal als belangrijk ervaart, dan sla je de plank mis,” stelt Hoenders. Een voorbeeld: ‘Als je stopt met roken en gaat sporten verbetert je seksleven’, werkt, beter dan ‘van roken krijg je longkanker’.”

Ongezonde leefstijl als verslaving
“Soms zie je dat een ongezonde leefstijl een vorm van verslaving is, in feite een destructieve coping stijl. Bijvoorbeeld bij drugs, alcohol, roken en eetbuien. Dan is het belangrijk om bewustzijn te creëren van de destructieve coping stijl en een alternatieve copingstijl aan te leren. Je moet je ook afvragen welk probleem er onder ligt. Als het om trauma’s of een laag zelfbeeld gaat, kun je aan EMDR denken, bij stress bijvoorbeeld aan Mindfulness. Geef mensen vaardigheden om de oorspronkelijke problemen het hoofd te bieden, zodat de verslaving ‘minder nodig is’. Bij ernstige verslaving is uiteraard een gespecialiseerde behandeling in de verslavingszorg nodig.

Van ‘vage psychiatrie’ tot koploper
De aanvankelijke kritiek op de werkwijze van Rogier Hoenders en het CIP lijkt af te nemen. “Het eerste artikel dat ik ooit schreef over integrale psychiatrie en leefstijl leverde een boze brief op. De schrijver was blij dat de psychiatrie zich eindelijk van vaagheden had verlost en zag mijn artikel als een stap terug in de tijd.”
De Vereniging tegen de Kwakzalverij tekende vijf jaar geleden protest aan tegen de promotie van Hoenders. Het proefschrift was volgens hen onvoldoende. Hoenders reageert daar nu opvallend mild op: ”Op zich zijn we dankbaar voor hun reacties, we zijn er nog kritischer en scherper door geworden. Ze doen ook belangrijk werk. Echter in hun gedrevenheid schieten ze soms door en reageren ze emotioneel en onwetenschappelijk. Dan gooien ze het kind met het badwater weg. 

“Het enige dat ik vraag is om (onderzoek naar) complementaire geneeskunde niet op voorhand af te wijzen,” zegt Hoenders nu. Onderzoek is fris en nieuwsgierig en kan op elk onderwerp toegepast worden. Het gaat niet om het onderwerp, maar om de manier waarop je te werk gaat. Binnen Lentis is dat niet echt een probleem meer. “Ze zien me natuurlijk ook in de crisisdienst en met reguliere middelen werken. Buiten Lentis hebben we soms last van vooroordelen op basis van beeldvorming door ongenuanceerde berichten in de media. Ik durf te stellen dat als ik minimaal tien minuten met een collega kan praten om toe te lichten hoe we feitelijk werken, we het niet langer oneens zijn.”

Er zijn meer tekenen dat complementaire geneeswijzen een opkomend fenomeen is. De week vóór het interview vond het psychiatercongres in Maastricht plaats. Hoenders sprak daar over gezonde leefstijl en complementaire behandelingen. “Er hadden zich vijftig psychiaters ingeschreven voor die lezing. De eerste keer dat ik dat daar een inleiding hield waren dat er tien, de tweede keer dertig, en nu dus vijftig.”

Ook binnen Lentis is de kritiek verdwenen. Sterker: Lentis loopt voorop. Hoenders: “Drie jaar geleden was leefstijl één onderdeel in een kliniek waar 40 mensen werkten. Toen kwam vanuit de directie de vraag of we dat breder wilden uitrollen. Dat project is binnen drie jaar uitgegroeid naar 4000 werknemers, het Lentis Leefstijlproject.
We zijn ambassadeurs gaan trainen, die krijgen in negen bijeenkomsten van vier uur een training om leefstijl toe te passen. Die leefstijltrainingen werden in de eerste instantie aan behandelaren gegeven. Niet alleen voor het opschalen van de kennis, het is ook belangrijk dat je de moeilijkheden die een veranderende leefstijl met zich meebrengt, zelf hebt ervaren. En, niet onbelangrijk: practice what you preach.”

Hoenders: “We hebben nu zestig mensen getraind, die gaan de provincie in. Er is een RIBW waar ze naar een boerderij gaan om eten te kopen, in plaats van de voorgekookte maaltijden; er zijn vijftien grote sportevenementen binnen Lentis; tussen de middag is er yoga. Lentis loopt daarin vermoedelijk voorop, al zijn ook andere instellingen met soortgelijke dingen bezig.”