'Eigenlijk kun je beter spreken van culture based, dan van evidence based'

Psychiater Rogier Hoenders over integrale en complementaire ggz

Al in 2005 dacht Rogier Hoenders, samen met zijn toenmalige directeur en psychiater Bloemers, dat het goed was om meer aandacht te besteden aan complementaire geneeswijzen. Het was een onderwerp waar in de ggz, of eigenlijk in de hele zorg, moeizaam mee omgegaan werd en wordt. Daarvóór, tijdens zijn afstuderen als psychiater, was hem tijdens zijn eerste onderzoek de discrepantie al opgevallen tussen een groep patiënten en artsen. Uit een enquête-onderzoek bij zo’n 600 poliklinische patiënten en hun psychiaters, bleek dat de psychiaters dachten dat minder dan 10% van de patiënten complementaire zorg gebruikte. In werkelijkheid was dat 43%.
Patiënten durven (hun interesse in) het gebruik van complementaire zorg vaak niet te vertellen, maar willen eigenlijk graag dat hun reguliere arts hen daarbij adviseert. Die reguliere artsen weten echter vaak niet welke complementaire zorg effectief en veilig is en waar men de interventie op professionele manier kan krijgen. Sommigen willen er liever ook niet mee geassocieerd worden: ‘Daar ben ik niet voor opgeleid’. Of zelfs: ‘Als u dat gebruikt hoeft u hier niet terug te komen’.

Die discrepantie was het startschot van zijn onderzoek naar (de integratie van) leefstijl en complementaire zorg in de ggz, waar hij in 2014 op promoveerde. Ondertussen is Rogier Hoenders manager van het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) in Groningen, voorzitter van het landelijk consortium voor integrale zorg en gezondheid, deze week vloog hij op uitnodiging van de WHO naar Macau om mee te schrijven aan een adviesdocument hoe lidstaten geholpen kunnen worden bij het maken van nationaal beleid over dit onderwerp.

Om maar met de deur in huis te vallen: wat doe je, als Centrum Integrale Psychiatrie? Wat is er anders dan een gewone afdeling psychiatrie?

“We zijn een algemene poli psychiatrie voor ernstige chronische angst, trauma en depressieve stoornissen, in combinatie met psychische en lichamelijke co-morbiditeit en persoonlijkheidsproblematiek. De gemiddelde ziekteduur en behandelgeschiedenis bij aanmelding is elf jaar en vaak is er suïcidaliteit en of wens tot euthanasie.
Reguliere zorg is het vertrekpunt: medicatie, verpleegkundige interventies en psychologische behandelingen. Daarbij maken we veel gebruik van vaktherapieën, die helaas dreigen te verdwijnen uit de ggz: psychomotorische therapie, creatieve therapie, beeldend, drama en muziektherapie. Ook hebben we ervaringsdeskundigen en zelfhulpgroepen en zetten we eHealth interventies in. Reguliere diagnostiek en behandeling met bovenstaande is stap één.”

“Stap twee zijn leefstijlinterventies. We werden uitgelachen en bekritiseerd toen we daar in 2007 mee begonnen, maar inmiddels wordt het gemeengoed in de ggz. Ons aanbod omvat: voeding, beweging, ontspanning, slaap, zingeving, mindfulness, compassietraining en verbindende communicatie. Dit wordt aangeboden in groepen, individueel en (deels) online; voor patiënten en voor medewerkers. Daarnaast doen we innovatie en wetenschappelijk onderzoek. Momenteel loopt er een RCT (randomised controled trial) naar een geprotocolleerde yogatraining bij jonge vrouwen met depressie en een multicenter RCT naar mindfulness voor bipolaire stoornis. Tevens studies naar compassie training, leefstijl trainingen en natuurlijke middelen.”

“Stap drie bestaat uit een selectie van natuurlijke stoffen, die voldoende onderbouwing hebben om mensen te kunnen adviseren. Maar het is wat ons betreft nog innovatief, dus dat laten we begeleid gaan van wetenschappelijk onderzoek. De werking is nog onvoldoende onderzocht om structureel in zorgprogramma’s op te nemen. Maar er zijn wel minimaal twee goed uitgevoerde RCTs met voldoende omgang die de werkzaamheid en veiligheid hebben aangetoond.”

Kun je wat voorbeelden noemen? Ik denk al snel aan paddenstoelen en Ayahuasca…

“Het gaan om vier categorieën van natuurlijke middelen, waarvan wij er drie voorschrijven: kruiden, supplementen, vitamines en psychedelica. Die laatste schrijven we dus (nog) niet voor.

Om van elke categorie een paar voorbeelden te noemen:
Bij kruiden heb je natuurlijk Sint-Janskruid, dat staat in de richtlijn vermeld als optie bij milde en matig ernstige depressies. Valeriaan verbetert de kwaliteit van de slaap. Een lavendelpreparaat, dat in Duitsland geregistreerd staat als geneesmiddel, werkt voor angst- en slaapstoornissen. Cannabidiol zit in cannabis zit, net zoals THC. Het lijkt positief te werken bij PTSS en het lijkt als antipsychoticum te kunnen werken bij cannabis-geïnduceerde psychose. Maar dat is nog in een pril stadium, we passen dat nog niet toe.”

“Voor alle vier geldt dat onze klinische indruk is dat ze iets minder effectief zijn dan reguliere middelen, maar veel minder bijwerkingen hebben. Daardoor zijn ze voor mensen met chronische klachten een interessant alternatief voor reguliere middelen. Maar let wel op interacties en bijwerkingen. ‘Baat het niet, dan schaadt het niet’ gaat vooral bij kruiden lang niet altijd op.
Voor de duidelijkheid: bij ernstige of acute beelden geef ik altijd (ook) reguliere middelen.”

“Vooral bij vitamine D en B12 zie ik vaak tekorten. Wij prikken hierop bij mensen met chronische klachten en als er tekorten zijn vullen we die aan. We geven geen megadoseringen zoals in de orthomoleculaire geneeskunde, daar voor die interventies onvoldoende bewijs is. Belangrijk is, dat je bij vitamines ook last kunt krijgen als je te veel hebt (dus niet: ‘hoe meer hoe beter’). Vitamine B6 kan in een te hoge dosering bijvoorbeeld neurotoxiciteit geven. Foliumzuur is een belangrijk additief middel bij depressie.”

Wat betreft supplementen zijn SAMe en omega 3 vetzuren voorbeelden. SAMe zit in de cyclus van vitamine B12 en is een precursor (voorloperstof) van serotonine. Het is effectief als additief middel bij depressie en kan helpen bij tapering van antidepressiva. Omega 3 heeft een klein maar significant effect bij angst en depressie.

“Dan de psychedelica. Daarmee worden momenteel RCTs gedaan in academische centra. Wij doen daar ook aan mee. Het zijn psychoactieve stoffen, die ook in de natuur kunnen voorkomen, en die kunnen helpen bij psychische klachten.
Wij schrijven ze nu niet voor, omdat de evidence nog onvoldoende is en er zorgen zijn over mogelijk negatieve effecten bij kwetsbare patiënten, maar er is wel voldoende om nader onderzoek te doen.  Voorbeelden zijn XTC, paddo’s, ibogaïne, mescaline, peyote en ketamine.”

“De vierde en laatste stap is complementaire zorg. Dat zijn alle interventies waar nog niet voldoende effectiviteit voor is vastgesteld. Wij passen dat niet toe in het CIP. Wel adviseren wij mensen om problemen, schade en ellende te voorkomen. We geven een aantal kwaliteitscriteria mee, zoals kies iemand die lid is van een landelijke beroepsvereniging, waar kwaliteitstoetsing, medisch dossier en klachtenrechtprocedures bestaan en die niet anti-regulier is.’ Hiermee hebben ze een optimale keuzevrijheid hebben, maar de kans op ellende zo klein mogelijk. Dit is conform advies van het Europees parlement (1997), de Wereldgezondheidsorganisatie (2003, 2014, 2019) en de World Health Assembly (2017)”                              

Je raadt het mensen niet af?

“Ik raad het niet per definitie af, behalve bij ernstige beelden of risico’s zoals psychose, manie, dissociatie en of suïcidaliteit. Ik geef daarbij informatie over de mate van bewijsvoering voor verschillende opties, regulier en complementair en de mate van veiligheid. En ik wijs op de eerdergenoemde kwaliteitscriteria die onderdeel zijn van ons protocol. Dat is m.i. gewoon onderdeel van medisch handelen en informeren, zoals we vanuit evidence based werken geacht worden te doen: 1) zoeken naar hoogste vorm van bewijs, 2) wensen en voorkeuren patiënt en 3) eigen expertise. Ik leg ook wel eens contact met een complementair therapeut waar een patiënt al heen gaat met de vraag wat die zoal doet en of ze me op de hoogte willen houden van wat er gebeurt. Contact leggen en uitwisselen, dat is vaak heel behulpzaam.

Wat mij opvalt is de schijnbaar scherpe grens tussen reguliere geneeskunde en alternatieve geneeswijzen. Aan de ene kant de pure kwakzalverij en aan de andere kant de keihard bewezen evidence based therapievormen. Maar is er in feite niet veel meer sprake van een geleidelijke overgang dan van een duidelijke grens?
Mindfulness bijvoorbeeld is opgeschoven van ‘alternatief’ naar ‘regulier’, aan de andere kant gaat de farmaceutische industrie nogal ruimhartig om met onderzoeksresultaten, terwijl het woord kwakzalverij daar nooit zal vallen. Wat speelt daar toch?

“Om te beginnen: er wordt nogal eens gedacht, dat alles wat regulier is, wetenschappelijk onderbouwd is en dat alles wat niet regulier is, niet wetenschappelijk is onderbouwd. Dat is niet juist.
Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 30%-50% van de reguliere zorg, somatiek en psychiatrie, is onderbouwd door goed wetenschappelijk onderzoek (RCTs). Dat is volgens sommigen zelfs nog te hoog ingeschat. Ik denk overigens niet dat dat erg is, want geneeskunde is geen pure wetenschap. Het is een ambacht, waarbij we gebruik maken van de resultaten uit wetenschappelijk onderzoek.
Aan de andere kant is het ook niet waar dat complementaire interventies per definitie niet zijn onderzocht of niet- effectief zijn bevonden. Er zijn een aantal voorbeelden van interventies die wel degelijk wetenschappelijke evidentie hebben. Denk bijvoorbeeld aan mindfulness, yoga, leefstijl interventies, acupunctuur en sommigen natuurlijke middelen zoals hierboven genoemd. Dat percentage ligt lager dan bij regulier, in de orde van grootte van misschien zo’n vijf à tien procent. Die onderverdeling is dus niet zwart-wit.”

Neem psychoanalyse, dat zagen we altijd als regulier, maar het wordt niet meer vergoed omdat er te weinig bewijsvoering voor zou zijn. EMDR en Mindfulness waren vroeger alternatief, maar worden steeds meer in de reguliere zorg toegepast. Eigenlijk kun je eerder spreken van culture based medicine, dan evidence based medicine.

Nog een voorbeeld uit de algemene geneeskunde uit 2015: toen is de nobelprijs voor de geneeskunde en de fysiologie gegaan naar Youyou Tu, een Chinees wetenschapper die traditionele Chinese geneeswijzen onderzocht. In al die Chinese kruiden bleek een stofje te zitten, Artemisinine, dat effectief is tegen malaria en bovendien voorradig en betaalbaar. Nu kunnen opeens honderden miljoenen mensen behandeld worden tegen malaria, met een stof uit Chinese geneeswijzen. Daarmee vindt het zijn weg in het reguliere circuit.

Kortom, het maakt mij niet of iets regulier, integraal, complementair of alternatief genoemd wordt. Als het de patiënt die tegenover mij zit, met zijn individuele eigenschappen en voorkeuren, kan helpen, én als het maar bewezen, veilig en effectief is. Daar komt ons pleidooi voor een integrale aanpak vandaan. We moeten over de grenzen van onze cultuur, onze opleidingen en systemen heen kijken of er meer is onder de zon.”

Er is de afgelopen jaren de nodige kritiek gekomen op je werkwijze, vooral uit de hoek van de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK, die in dit nummer overigens ook aan het woord komt).

Ik ben blij dat de VtdK er is. Wij zijn namelijk ook tegen kwakzalverij. We hebben uiteindelijk ook hetzelfde doel: dat zoveel mogelijk mensen effectief en veilig geholpen worden, dat hun lijden vermindert en welzijn toeneemt. De VtdK is heel alert en laten zich soms heel kritisch en in stevige bewoordingen uit over complementaire zorg. Ze hebben deels gelijk, want er zijn ook gevaarlijke dingen in het complementaire circuit, er zijn ook mensen die ernstige schade hebben opgelopen. Ik ken daar voorbeelden van. Dat mag niet meer gebeuren.

Echter in mijn ogen schieten de collega’s van de VtdK soms hun doel voorbij. Dan schieten ze door en reageren impulsief en emotioneel. Ze verheffen hun eigen aannames en perspectief tot de maat der dingen. Dat is niet wetenschappelijk maar eerder dogmatisch. Dat remt vooruitgang in de geneeskunde. We hebben in de geschiedenis van de geneeskunde en de wetenschap immers gezien dat dingen waarvan we eerst dachten dat het niet waar kon zijn en toch waar bleek te zijn. Ik ben zelf een voorstander van wetenschap en innovatie. Wetenschap van zichzelf is fris, nieuwsgierig, bereid om je eigen aannames ter discussie te stellen. Daarmee kunnen we tot nieuwe oplossingen en verbeteringen komen.

Er is een wereldwijde toename van complementaire geneeskunde, óók binnen de reguliere zorg. Hoe verklaar je dat?

Er zijn een drietal mogelijke oorzaken te noemen. Om te beginnen heeft internet medische informatie over ziektebeelden en behandelingen ontsloten voor de hele wereldbevolking. Vroeger was medische kennis voorbehouden aan een klein groepje mensen (studenten geneeskunde en artsen), nu is het overal beschikbaar. Dit heeft vrijheid aan de consument gegeven, maar daarmee ook verwarring. Mensen weten niet meer, wat is effectief en betrouwbaar en wat niet.

Daarbij zijn er, terecht of onterecht, veel negatieve verhalen ver de psychiatrie, zoals bijwerkingen van medicatie en elektroshocktherapie en misstanden in en buiten de instellingen. Dat leidt ertoe dat mensen elders gaan kijken,

De tijdgeest gaat ook in die richting van toenemende integratie, op allerlei gebieden in de maatschappij, waaronder ook de zorg. Men ziet steeds meer dat er nier één weg naar Rome is, maar dat er meerdere wegen kunnen zijn, dat er meerdere waarheden naast elkaar kunnen bestaan. Wat ze in de filosofie ook wel het postmoderne perspectief noemen.

Tegelijkertijd constateert de WHO dat Nederland achterblijft in deze ontwikkeling.

Op congressen overal in de wereld vragen ze me: ‘Nederland is zo tolerant, qua drugs, qua seks, maar qua complementaire zorg zijn jullie opeens zo terughoudend en krampachtig. Hoe kan dat?’

Er zijn een paar mogelijke verklaringen. De VtdK in Nederland is vrij groot, goed georganiseerd en heeft sterke banden met de media (vele leden zijn geen arts of wetenschapper maar journalist). Daarnaast is het misschien ook wel het gevolg van ons calvinistisch gedachtengoed. We neigen ertoe te vinden dat er maar één juiste weg is en dat andere wegen fout zijn. Richtlijnen worden in Nederland beleefd als ‘de enige juiste waarheid’ en je zit fout als je je er niet aan houdt. In andere landen zijn richtlijnen meer een nette opsomming van dingen die je kunt doen.
Ook speelt mee dat de Nederlandse ggz bovengemiddeld toegankelijk en ook kwalitatief goed is. Dus wellicht is er minder noodzaak of wenselijkheid om naar complementair behandelaren te gaan.

Welke middelen zie jij in de toekomst nog onderzocht of gebruikt worden?

“We gaan nog veel horen van de psychedelica, zoals eerdergenoemd; zeker als de effecten uit RCTs stand blijken te houden in de dagelijkse praktijk. Ik verwacht ook dat de leefstijl ontwikkeling doorgaat. Je ziet in het kielzog van mindfulness andere vormen van meditatie zoals yoga en compassie-training. Dat kon nog wel eens verder gaan. Er zijn bijvoorbeeld ook interpersoonlijke vormen van mindfulness, zoals Deep Listening. Tenslotte verwacht ik meer aandacht voor de plaats van zingeving in de zorg. De recente ‘parel’ van ZonMw voor het consortium in Noord-Nederland dat zich daarmee bezighoudt wijst in die richting. Ik volg dat met interesse.”

Dit artikel is onderdeel van een thema-magazine over alternatieve, complementaire en integrale geneeswijzen in de ggz. Lees ook de andere artikelen (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3744821/nieuws/tussen_alternatief_en_regulier.html?page=1) in het magazine.