Op weg naar een nieuw bekostigingssysteem voor de GGZ

In een voorlichtingsfilmpje van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wordt Henk opgevoerd. Henk is depressief, eenzaam, werkloos en verslaafd aan cocaïne. Zijn behandelaar Samira moet, om betaald te krijgen, een DBC starten. Er is echter geen DBC die goed past bij de klachten die Henk heeft, de verzekeraar kan niet zien of de behandeling goed is verlopen, Samira moet de geïnvesteerde tijd nauwkeurig bijhouden, de vergoeding komt soms pas een jaar later. En tenslotte, als Henk de nota onder ogen krijgt, snapt hij niet waarom de behandeling zo veel gekost heeft.
Reden genoeg, aldus het filmpje, om op zoek te gaan naar een nieuw bekostigingsmodel. Dat nieuwe model werd gevonden in wat ondertussen het Engelse Model is gaan heten: het Zorgclustermodel. De NZa werkt momenteel in de tweede pilot-fase. Het Engelse model wordt niet zonder meer overgenomen, zo blijkt ook uit de duur van de pilot, de verwachting is dat het nieuwe stelsel pas in 2020 ingevoerd gaat worden.

Het Engelse model in vogelvlucht

Het zorgclustermodel kent drie zogenoemde superclusters: zorgvragen zonder psychotische kenmerken; zorgvragen mét psychotische kenmerken en zorgvragen rond cognitieve problematiek. Ieder supercluster kent een onderverdeling in één of meer clustergroepen, in totaal 21. Elk zorgcluster beschrijft een zorgvraag met dezelfde karakteristieken (zie tabel)

Als een cliënt in behandeling komt, vult de regiebehandelaar naast een aantal algemene gegevens een vragenlijst in. Die vragenlijst is gebaseerd op de HoNOS, een al bestaande vragenlijst, waaraan enkele vragen zijn toegevoegd. De scores op deze HoNOS+ vragen leiden vanzelf naar één of meerdere zorgclusters: de zorgvraag en problematiek van de cliënt en op hoofdlijnen het zorgpakket dat aan dit zorgcluster is verbonden. De regiebehandelaar wordt gevraagd aan te geven wat het juiste zorgcluster is. Op die manier weten de behandelaar en de cliënt al aan het begin wat de behandeling de komende periode ongeveer omvat. Een zorgcluster omvat dus een zorgvraagomschrijving; de scores op het HoNOS+ én een indicatie van de behandelduur en evaluatiemomenten.

Tijdens en na afloop van de behandeling evalueren regiebehandelaar en patiënt samen de behandeling en de effecten daarvan, aan de hand van dezelfde vragenlijst. Daarna kunnen ze kiezen de behandeling af te ronden, de behandeling voort te zetten óf een nieuwe behandeling te starten.

De eerste kritiek

Lost het nieuwe stelsel de problemen van het huidige op? Daar is niet iedereen van overtuigd.
‘A fairy tail’, noemen onderzoeker Theo Broekman en emeritus hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie Gerard Schippers het zelfs in het Tijdschrift voor Psychiatrie (http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/59-2017-11-artikel-broekman.pdf). Volgens hen is het nieuwe model ook in Engeland bepaald niet onomstreden en ook nog niet in gebruik.
“Aan het Engelse model kleven ernstige bezwaren. De belangrijkste zijn dat de GGZ zichzelf tekortdoet door haar bekostiging los te koppelen van internationaal erkende en wetenschappelijk belangrijke classificatiesystemen zoals DSM, ICD en ICF.” De auteurs vinden de voorgestelde clustering bovendien “definitorisch onhelder en kwalitatief onvoldoende omdat deze onvolledig is en niet gebaseerd op overtuigende analyses.”
Ook het gebruik van de HoNOS vinden beiden twijfelachtig: “De HoNOS is een instrument om uitkomsten te meten en is niet ontwikkeld als zorgindicatie-instrument. Met de HoNOS kan, zij het met slechts vier items, iets van het functioneren en de levenscondities worden vastgesteld.” Of er zorgconsumptie mee kan worden vastgesteld, betwijfelen ze.
Eén van de voordelen van het nieuwe systeem, is dat de declaraties eerder gedaan kunnen worden. Dat zou veel instellingen inderdaad welkom zijn. De twee merken fijntjes op, dat dat ook wel op een eenvoudiger manier geregeld kan worden.

Toesnijden op de Nederlandse situatie

Martijn van Eckeveld, projectleider voor het nieuwe stelsel bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), zit middenin de ontwikkeling van het zorgclustermodel. “De huidige DBC-systematiek is gebaseerd op diagnoses en behandeltijd. Deze combinatie zegt heel weinig over welke zorg nu werkelijk is geleverd en het is ook moeilijk om daarmee vooruit te kijken: bij veel diagnoses zullen heel veel soorten behandelingen ingezet kunnen worden afhankelijk van de ernst van de problematiek.

Toen de veldpartijen op zoek gingen naar een alternatief kwamen we uit bij het Engelse model. Dit model is juist bedoeld om de ernst van de problematiek en dus de zorgvraag wél beter in kaart te brengen. Het lijkt daarmee een veel beter instrument om de zorgvraag te typeren dan de DBC.

Het Engelse stelsel is niet te vergelijken met de Nederlandse, dus we kijken ook niet naar de Engelse bekostigingsvorm. We toetsen of dit instrument van de Engelsen goed werkt en of dat in Nederland bruikbaar is om de mankementen van het DBC-systeem op te lossen, maar nemen dus niet het ‘Engelse bekostigingssysteem’ over. De bedoeling is dat het zorgclustermodel ook de administratieve lasten vermindert. Dat is één van de zaken waar we de deelnemers aan de pilot op bevragen: of er overbodig werk in zit, of het eenvoudiger kan.”

In het hierboven genoemde artikel is een belangrijk kritiekpunt dat de declaratiestructuur niet meer gekoppeld is aan een classificatie als de DSM of de ICD. Waarom is daarvoor gekozen?

“Een cluster zegt veel meer over de zorgzwaarte dan een diagnose. Een depressie, bijvoorbeeld, zegt op zichzelf niet zoveel over hoeveel en wat voor soort hulp iemand nodig heeft. In de nieuwe systematiek kan een depressie dan ook in meerdere clusters terecht komen, afhankelijk van de ernst en bijkomende problemen. We toetsen nu in pilots of met de zorgclusters wél herkenbare patiëntgroepen zijn af te bakenen.”

Waarom is er überhaupt gekozen voor een nieuw model in plaats van het huidige systeem te vereenvoudigen?

“De huidige systematiek heeft een aantal essentiële problemen, waar de verschillende veldpartijen graag vanaf willen. De onduidelijkheid over de zorgvraag, het achteraf declareren, de hoeveelheid administratie die ermee gepaard gaat. Om dat binnen het huidige systeem te veranderen is een bijna onmogelijke opgave, het is immers inherent aan de werkwijze van de DBC-systematiek. Het is makkelijker om het nieuwe model aan te passen aan de situatie dan het oude systeem om te vormen.”

Met de keuze voor de HONOS zou het nieuwe systeem ook kunnen fungeren als vervanger van de ROM. Is dat ook aan de orde?

“De HoNOS wordt ook voor de ROM gebruikt, maar De NZa gaat niet over de ROM(-lijsten). In het kader van het zorgclustermodel is de HoNOS+ (de + wijst erop dat er enkele vragen zijn toegevoegd) een instrument om het best passende zorgcluster te kiezen. De pilot is bedoeld om te toetsen of dat goed werkt.

Het kostte enige moeite om deelnemers te krijgen voor de pilot. Zozeer zelfs dat instellingen verplicht moesten worden gegevens aan te leveren. Is er weerstand?

“Allereerst: we begrijpen heel goed dat niet iedereen ‘staat te springen’ om mee te doen aan de pilot. Er zijn al veel administratieve lasten, er zijn tekorten op de arbeidsmarkt, et cetera. Tegelijk vinden de veldpartijen en de NZa het van groot belang dat de verschillende onderdelen van het model goed getoetst worden in de praktijk. Met de inschattingen van nu verwachten we 40.000 zorgclusters nodig te hebben om te kunnen spreken van een representatieve test.”

“Dit model moet krachtig worden door de eenvoud. ‘Keep it simple’ is het devies om te grote gedetailleerdheid te voorkomen. Dat lukt alleen als we voldoende input en feedback krijgen van de mensen die er mee moeten werken. We moeten van hén horen of het model goed werkt, of de administratieve lasten minder kunnen, of de clusters herkenbaar en volledig zijn. Dat laatste lijkt tot op heden zo te zijn: de deelnemers aan de eerste pilotfase konden bijna 99% van hun cliënten passend in een cluster onderbrengen, de clusters waren voor hen ook zeer herkenbaar. Vraag is nu vooral welke resultaten pilotfase 2 laat zien.”

Kijk hier hoe de HoNOS  naar een zorgcluster (https://www.zorgclustertool.nl/public/honos/) leidt.
Meer informatie? Ga naar https://www.zorgclustertool.nl/