‘Psychiaters zouden veel meer aan de voordeur moeten staan’

De voorzitter van de NVvP, Elnathan Prinsen, over de vraag ‘wie is de baas van de ggz?’

Wachtlijsten, personeelsgebrek, bureaucratie. Zomaar wat problemen die in de ggz spelen. Ze lijken onoplosbaar, want ondanks veel inspanningen, bestaan ze al jaren. De elementaire vraag lijkt dan ook niet: ‘Hoe lossen we de problemen op?’ maar ‘Waarom lukt het niet de problemen op te lossen?
In het derde deel van de serie ‘Wie is de baas van de ggz?’ geeft Elnathan Prinsen, psychiater en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) zijn visie.

In het begin van het gesprek maakt Prinsen een belangrijk voorbehoud: “Ik ga de problemen niet bagatelliseren, die zijn er en ze zijn hardnekkig. Maar we moeten ook willen zien dat we het, vergeleken met de rest van de wereld, helemaal niet zo slecht doen. Nergens ter wereld is een psychiatrische crisisdienst die binnen een paar uur voor de deur staat.” Hij wil het toch even gezegd hebben. “Je kunt altijd meer willen, de vraag is of dat ook nodig is. Er is altijd behoefte aan méér zorg. Gezondheid – ook de mentale gezondheid – is nou eenmaal één van de dingen die wij het meest belangrijks vinden.”

En dan mijn vraag.
“Er is zijn twee belangrijke problemen in de ggz”, zegt Prinsen, “verdeling van schaarste en verwachtingsmanagement. In het eerste geval hebben we het over middelen als personele bezetting en geld, in het tweede geval wordt er teveel verwacht van de ggz. Niet alleen door de samenleving, maar ook door de professionals zelf”. Die twee aspecten zullen als een slinger in het gesprek terugkeren. “We moeten ons voortdurend de vragen stellen: ‘Waar zijn we goed in?’ en ‘Waar zijn we voor?’”

“Als ik bij iemand in crisis kom die, bijvoorbeeld, suïcidaal is doordat zijn huurschuld is opgelopen en hij uit huis dreigt te worden gezet, dan is die suïcidaliteit wel degelijk een taak voor de ggz. Maar van de onderliggende problemen heb ik, als psychiater, geen verstand. De professionals die daar wél verstand van hebben zitten bij het sociaal domein, het maatschappelijk werk. We zijn als ggz geneigd om zo iemand toch bij ons te houden, terwijl wij het probleem niet kunnen oplossen. De paradox is dat ik daardoor, als psychiater, veel tijd kwijt ben aan problemen die niet op mijn terrein liggen. Vervolgens heb ik te weinig tijd heb om me bezig te houden met de complexe psychiatrische problematiek, die wél mijn specialiteit is.”

Er is een groot psychiatertekort. Heeft de beroepsgroep dat niet ook zelf veroorzaakt door overal verantwoordelijk voor te willen zijn? Door ‘de macht’ naar zich toe te trekken?

“Mijn indruk is juist dat de zeggenschap van psychiaters - macht als je dat wilt – heel erg aan het afnemen is. Die macht hoeven we ook niet te hebben. Wat ik wel vind, is dat psychiaters de meest brede opleiding hebben gehad en daarom ook het best de complexe problematiek kunnen overzien. De psychiater is naar mijn idee de enige discipline die opgeleid is om een patiënt medisch-biologisch, psychotherapeutisch én psychosociaal te beoordelen en te behandelen. Het gebeurt nu te vaak dat iemand geen adequate behandeling krijgt, omdat niet of te laat wordt ingezien hoe complex het probleem is. In zo’n geval had daar meteen een psychiater bij moeten komen, maar dat gebeurt vaak pas als het fout loopt. Wij zouden veel meer aan de voordeur moeten staan, zodat een goede schifting gemaakt kan worden en de juiste problematiek bij de juiste behandelaar komt.”
Prinsen zou in dat verband graag zien dat er meer tijd vrij komt voor laagdrempelige consultatie, waarbij de huisarts snel kan overleggen met een psychiater. Hij vermoedt dat de toestroom naar de ggz daardoor zou verminderen, omdat het sociale domein veel zou wegvangen bij de ggz. Bovendien komt er dan in de specialistische ggz ruimte voor de mensen met complexe problematiek.
Daar zit een systeemfout: “Door de manier van financieren zijn psychiaters nu veel te vaak bezig met eenvoudige problematiek, waarbij dat helemaal niet nodig is.
Overigens is de schaarste is relatief. Er zijn inderdaad veel vacatures, maar in verhouding tot andere westerse landen hebben we veel psychiaters. Als je psychiaters goed inzet, zou je genoeg capaciteit moeten hebben.”

Dat financieringssysteem is vanuit de overheid en zorgverzekeraars opgezet. Is daar dan voldoende inzicht in de dynamiek die binnen de ggz speelt?

“De zorgverzekeraars zien wel wat er aan de hand is, maar de problemen in de ggz zijn complex, ik wil daar niet te licht over denken. En het ontbreekt de zorgverzekeraars aan instrumenten om adequaat te sturen.
De zorgverzekeraars letten behalve op de kwaliteit óók op het geld. Terecht, want als we ongebreideld aan de vraag blijven voldoen, moet over vijftien jaar 25 procent van de Nederlanders in de zorg werken. Dat is onhaalbaar. Mijn ervaring is dat er bij Zorgverzekeraars Nederland voldoende mensen werken met goede ideeën over hoe het beter zou kunnen. Maar ook Zorgverzekeraars Nederland loopt tegen een aantal problemen aan, onder andere dat zij onafhankelijke zorgverzekeraars vertegenwoordigen, die zelfstandig zorg inkopen.”

“Om de kwaliteit te blijven waarborgen hebben de zorgverzekeraars destijds gezegd, dat ggz-instellingen minstens één psychiater in dienst moesten hebben en dat elke patiënt een bepaald minimumpercentage van de tijd door een psychiater gezien moest worden. Dat heeft anders uitgepakt dan de bedoeling was. Psychiaters zijn duurder dan de meeste andere disciplines, dus vooral de kleinere ggz-instellingen lieten de psychiater pro-forma meekijken, om zo goedkoop mogelijk te blijven werken. Het gevolg was dat psychiaters soms alleen even kennis hoefden te maken en een handtekening te zetten om de behandeling te kunnen declareren. Dat was niet de intentie die Zorgverzekeraars Nederland voor ogen had.”

“Een ander probleem is dat uiteindelijk niemand de regie heeft. De overheid wil graag dat ‘het veld’ de richting bepaald. Maar dat is niet zo makkelijk als het klinkt. Neem bijvoorbeeld het hoofdlijnenakkoord GGZ. Bij het opstellen daarvan zaten zomaar zestien partijen aan tafel. Die hebben allemaal een andere visie op de ggz, maar ook heel andere belangen. De gemeenschappelijke noemer is natuurlijk wel ‘de beste zorg voor de patiënt’ te leveren, maar wat ‘de beste zorg voor de patiënt’ dan is, daar bestaan tussen de partijen verschillende ideeën over. Dus die zestien partijen komen nooit tot overeenstemming.
Daar komt bij dat elke zorginstelling ook een belang heeft om te blijven bestaan. Zorgaanbieders hebben er geen belang bij om kleiner te worden. Als hervorming van het zorglandschap, bijvoorbeeld door verstrekking van het sociaal domein of consultatie aan huisartsen, zou leiden tot het moeten krimpen van het budget van instellingen dan zal je weerstand ontmoeten. Tegelijk zullen de meeste gemeenten het prettig vinden als zorg geleverd wordt vanuit de ZVW i.p.v. uit de WMO, omdat dit drukt op het gemeentebudget. Het zijn communicerende vaten.”

Een regelmatig terugkerend kritiekpunt, is dat de ggz teveel buiten de maatschappij staat. Ben je het daarmee eens?

“De ggz is juist een voorbeeld van een medisch specialisme dat naar de patiënt toekomt. Op welk ander terrein zie je nou dat de specialist bij de patiënt thuis komt? Het is op elk medisch terrein volkomen normaal dat de patiënt naar de specialist, meestal het ziekenhuis, toekomt. Alleen de ggz komt, als het nodig is, bij iemand thuis.”
Ook hier komt Prinsen terug op het verwachtingsmanagement. “Als iemand bij de neuroloog komt en die vindt niets wat op het terrein van de neurologie ligt, dan verwijst hij terug naar de huisarts. Dat gebeurt in zo’n vijftig procent van de gevallen. Niemand vindt dat vreemd. Maar van de ggz verwachten we dat ze de problemen toch oplost, ook als er bijvoorbeeld psychosociale problemen zijn zonder duidelijke psychiatrische stoornis. Niets voor iemand kunnen doen lijkt binnen de ggz bijna een no-go.”

Dat de systeemwereld van de GGZ niet altijd aansluit bij de leefwereld van de patiënt, ziet Prinsen ook. Ook communicatieproblemen zijn er wel degelijk. Er mag best meer samenwerking komen tussen de ggz en het sociale domein. Dat dit niet optimaal verloopt, ligt echter niet alleen aan de ggz. “De ggz sluit zich misschien teveel af voor het sociale domein, maar andersom werkt dat ook zo. Veel psychiatrie komt voort uit sociale problemen. In het eerdere voorbeeld (waarbij wij in een crisis komen bij iemand die suïcidaal is vanwege de opgelopen huurschulden), dan kan het soms wel drie weken duren tot iemand een intake krijgt om te worden geholpen met die huurschulden. ‘Ja, maar dat is psychiatrie’, wordt er dan gezegd. Maar dat is natuurlijk maar de helft van het verhaal.”

Ook aan het adres van zijn eigen discipline vindt Prinsen het verwijt niet terecht. “Het zijn juist de psychiaters geweest die patiënten terug in de maatschappij wilden brengen. Van Pinel, die eind 18-de eeuw in Parijs de patiënten van hun ketenen losmaakte, tot Querido, die in de jaren vijftig de sociale dimensie in de psychiatrie introduceerde. Het beeld dat psychiaters mensen altijd maar in de instellingen wilden hebben klopt niet.”

Dit interview is een onderdeel van een serie artikelen die de vraag moet beantwoorden waarom de problemen in de ggz zo moeilijk oplosbaar zijn. In het vorige artikel kwam Hans van Eeken aan het woord. Zijn vraag aan jou was, of je kon begrijpen dat veel ervaringswerkers de meeste psychiaters als ontoegankelijk ervaren, dat de NVvP een onbereikbaar bolwerk voor ze is?

“De NVvP is geen bolwerk, maar een wetenschappelijke beroepsvereniging, die volgens mij de kracht van ervaringsdeskundigheid ziet en erkent. Maar dat psychiaters moeilijk toegankelijk zijn voor mensen die buiten hun eigen teams werken herken ik wel. Ook huisartsen en bijvoorbeeld maatschappelijk werkers ervaren dat, dus dat ervaringswerkers die in het sociaal domein werken dit ervaren kan ik mij goed voorstellen. Ik denk dat psychiaters voor ervaringswerkers in hun eigen teams prima toegankelijk zijn. Het is meer een probleem van schotten tussen de verschillende werkterreinen dan tussen de verschillende disciplines. Het is lastiger om over de schotten heen te communiceren, zeker als daar ook geen financiering voor is.

Volgende keer ga ik in gesprek met Zorgverzekeraars Nederland. Aan jou dezelfde vraag: wat zou je van Zorgverzekeraars Nederland willen weten?

Mijn ervaring is dat er bij Zorgverzekeraars Nederland veel mensen met goede inhoudelijke ideeën werken. Mijn vraag is hoe ze die inhoudelijke ideeën gaan vertalen naar een enigszins uniform (inkoop)beleid bij de individuele zorgverzekeraars.

Eerdere afleveringen in deze serie ’Wie is de baas van de ggz?’

1 - Over regels, regelingen en wie daar verantwoordelijk voor is. (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3800394/nieuws/wie_is_de_baas_van_de_ggz.html?page=2)

2 - ’We behandelen veel mensen via het biomedisch model, zonder dat het ervoor geschikt is’ (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3814546/nieuws/we_behandelen_veel_mensen_via_het_biomedisch_model_zonder_dat_het_ervoor_geschikt_is.html?page=1)