Dweilen met een open kraan: voorkomen is beter…..

Wat is er geworden van preventie in de ggz? (deel 1)

Als het aan demissionair staatssecretaris Blokhuis ligt, zet het volgende kabinet vol in op preventie. “Want”, zo schreef de Rijksoverheid in 2018 bij de presentatie van het Nationaal Preventieakkoord (https://www.rijksoverheid.nl/documenten/convenanten/2018/11/23/nationaal-preventieakkoord), “door roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik aan te pakken kan de gezondheid van heel veel Nederlanders verbeteren”. Vandaar dat zeventig maatschappelijke organisaties met 200 afspraken kwamen om Nederland gezonder te maken. Behalve de gezondheid van veel Nederlanders zullen ook de oplopende zorgkosten hebben meegespeeld: ruim 80 euro miljard per jaar.
Wat miste in het akkoord, zo merkte onder andere MIND op (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3849663/nieuws/mind_mist_mentale_gezondheid_als_onderdeel_van_het_preventieakkoord.html), was ggz-preventie. Een terechte constatering.
Maar preventie van psychische problemen? Hoe doe je dat?

Een inleiding over preventie van mentale problemen, als start van een serie met een nog onbekend aantal afleveringen. In het magazine van 24 mei volgt deel twee: wat doen de gemeentes aan ggz-preventie?

Alle andere artikelen in de serie over preventie vind je hier (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/serie%20preventie).

Preventie: uitgangspunten en kernproblemen

Preventie van psychische problemen is niet zonder uitdagingen. Over de oorzaken van mentale problemen is nog minder duidelijkheid dan bij somatische aandoeningen het geval is. Erfelijkheid lijkt een rol te spelen, maar daar is tegelijkertijd veel discussie over. Waar (on)gezonde leefstijl een rol speelt, komt onherroepelijk de vraag over oorzaak en gevolg. Stress, middelengebruik, stigma, sociale factoren als vereenzaming en werkeloosheid, ze spelen allemaal een rol, maar ze zijn te ongrijpbaar om stevig in te zetten op wat Caplan ooit primaire preventie noemde: voorkomen dat er überhaupt problemen ontstaan.

Een ander punt van zorg is de financiering. Sinds de ggz-preventie deels overgeheveld is naar de WMO en dus onder verantwoording valt van de gemeenten, is het budget niet meer geoormerkt. Preventie moet concurreren met de aanschaf van lantaarnpalen, luidt sinds 2005 het cliché, onlangs nog in Zorgvisie (https://www.skipr.nl/nieuws/vgz-topvrouw-preventiegeld-moet-niet-concurreren-met-lantaarnpalen). En soms winnen de lantaarnpalen.

Preventie: wat vooraf ging

Zonder in een historisch overzicht te willen vervallen: preventie, ook van psychische problematiek, is geen nieuwe gedachte. Al in 1935 hield psychiater K. H. Bouman (waar later Bouman GGZ naar is genoemd) op een landelijk congres een pleidooi (https://www.ntvg.nl/sites/default/files/migrated/1935126810001a.pdf) voor ‘Praeventie’. Bouman waarschuwde daar voor het gevolg van bezuinigingen op sociale voorzieningen en maatschappelijk werk: ‘Breek niet af, wat hier aan praeventief werk wordt gedaan. Voorkomen is niet alleen beter dan genezen, doch ook goedkoper’. De woorden zijn nu, 86 jaar later, nog steeds actueel.

In de jaren zestig ontwierp psychiater Gerald Caplan zijn preventiemodel, opgebouwd uit primaire, secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie richt zich in zijn model op het voorkomen van psychiatrische aandoeningen, secundaire preventie was bedoeld om aandoeningen in een vroegtijdig stadium te onderkennen en verergering te voorkomen, tertiaire preventie tenslotte waren activiteiten die moesten voorkomen dat aandoeningen andere problemen veroorzaakte dan de aandoening zelf. Bij psychiatrische aandoeningen ging het in dat laatste geval vaak om vereenzaming, buitengesloten worden en gemis aan inkomen, huisvesting en zingeving.

Rond de eeuwwisseling kwam het Trimbos-instituut overigens met een soortgelijke indeling, meer gericht op doelgroepen:
* universele preventie, gericht op de gezonde bevolking (bv campagnes tegen alcohol- en drugsgebruik)
* selectieve preventie, gericht op groepen met een verhoogd risico op een psychische stoornis (bijvoorbeeld de campagne ‘hey, het is oké);
* geïndiceerde preventie, gericht op mensen met beginnende psychische klachten (denk aan trainingen voor mensen met een beginnende burnout of gespreksgroepen voor kinderen van ouders met psychische problemen, de zogeheten KOPP-kinderen) en tenslotte
* zorggerelateerde preventie, gericht op patiënten / cliënten (bijvoorbeeld maatjesprojecten; campagnes tegen stigma’s)

Het overzicht is van belang om te begrijpen wat er in 2006 gebeurde. Sinds 1980 was preventie een expliciet onderdeel van de ggz en verslavingszorg in Nederland, met een vaststaand en geoormerkt budget. De meeste Riagg’s hadden dan ook een zelfstandige afdeling voor alle vormen van preventie. Preventie van verslaving was van oudsher een onderdeel van de Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs (CAD). Met de grote fusiegolf rond de eeuwwisseling, waarbij het ambulante werk vaak werd geïntegreerd met de klinische zorg, werden de preventie-afdelingen minder zichtbaar. (Bron: Trimbos Instituut (https://www.trimbos.nl/docs/977c1316-879f-49be-a13d-ab8942e40844.pdf))

De ggz-preventie, die steeds gefinancierd was vanuit de AWBZ, werd in 2006 in tweeën geknipt. De lichte behandelingen (de geïndiceerde preventie) verhuisde mee naar de zorgverzekeringswet. Het wordt uitgevoerd door organisaties als Indigo (https://www.indigo.nl) en Vicino (https://www.vicinonhn.nl/), die behandelingen uitvoeren voor lichte of middelzware problematiek, en vaak als uitzendbureau fungeren voor POH-GGZ.
De overige preventie werd onderdeel van de WMO, en viel voortaan onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. Daar moest het, zoals gezegd, concurreren met de aanschaf van lantaarnpalen.
Daarmee leek een einde gekomen aan het bestaan van preventie in de ggz.

Waarschijnlijke regeringspartners over preventie

Vrijwel alle politieke partijen die in aanmerking komen voor regeringsdeelname zeggen zich sterk te willen maken voor preventie (https://www.kiesvoorggz.nl/thema-preventie-en-bevorderen). De gemeenten krijgen of houden in vrijwel alle programma’s een belangrijke rol. Zinsneden als ‘het versterken van de rol van de gemeenten’ of ‘ondersteunen van de gemeenten’ komen in de meeste programma’s voor.

Sommige partijen, zoals D’66, willen naast het al genoemde preventie-akkoord, een preventie-akkoord voor mentale gezondheid. Onder andere de SP, Groenlinks en het CDA  willen een regionaal zorgbudget voor preventie, of, een variatie daarop, een zorgverzekering voor preventie. Andere items die worden genoemd zijn:
* Scholen als een plek waar mentale problemen onder jongeren vroegtijdig gesignaleerd kunnen worden.  (o.a. VVD)
* Voorkomen van schuldenproblematiek (o.a. CDA)
* Een landelijk preventie-akkoord Mentale Gezondheid (o.a. D’66)
* Meer aandacht voor suïcidepreventie (o.a. GroenLinks)
* Een landelijk basispakket preventie (o.a. SP)
* Meer oog hebben voor hoge werkdruk en burn-out (o.a. PvdA)
* Investeren in betere samenwerking tussen alle partners binnen en buiten de ggz (o.a de ChristenUnie)

Het lijkt er dus op dat een nieuwe regering mee zal gaan met de plannen van Staatssecretaris Blokhuis om meer aandacht te geven aan preventie, maar of er meer aandacht zal komen voor preventie van mentale problemen is de vraag.

Campagnes

Nu is het niet zo dat de overheid helemaal niets doet aan preventie van mentale problematiek. De afgelopen vier jaar zagen onder verantwoordelijkheid van Staatssecretaris Blokhuis meerdere campagnes het licht, die je onder de noemer ’universele preventie’ of ’selectieve preventie’ zou kunnen onderbrengen. Zo was er de campagne ‘Hey, het is oké (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3678846/nieuws/ministerie_start_nieuwe_depressiecampagne_hey_het_is_oke_maak_depressie_bespreekbaar.html?page=2)’, waarin jongeren worden aangemoedigd te praten over hun depressie. Binnen de campagne was er extra aandacht voor de post-natale depressie en angst- en paniekklachten (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3715699/nieuws/op_angstklachten_ligt_nog_steeds_een_taboe_blokhuis_start_nieuwe_campagne.html?page=1). Ook kreeg de preventie van zelfdoding (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3848435/nieuws/partijen_ondertekenen_landelijke_agenda_suicidepreventie_2021-2025.html?page=2) veel aandacht in de afgelopen kabinetsperiode.

In hoeverre die campagnes resultaat hebben en of de effectiviteit onderzocht wordt, is niet duidelijk. Het Ministerie heeft niet gereageerd op onze vraag daarover.

Het ‘Akkoord voor Mentale Vooruitgang’

Als het nieuwe kabinet inderdaad besluit volop in te gaan zetten op ggz-preventie – en laten we hopen dat dat gebeurt – dan ligt er al een toekomstvisie klaar voor de verantwoordelijke minister. Vorige maand verscheen het boek Mentale vooruitgang (https://www.argumentenfabriek.nl/nl/voorbeeldwerk/denktank-mentale-vooruitgang/), van Kees Kraaijeveld, Simone Halink (respectievelijk directeur en senior denkbegeleider bij De Argumentenfabriek) en Joep Verbugt (voorzitter Raad van Bestuur van GGzE). Het boek is een neerslag van de Denktank Mentale Vooruitgang, een groep van twintig organisaties actief in de ggz en het sociaal domein. Het biedt een overzicht van doelen en acties die bijdragen aan onze Mentale Kracht. Die doelen en acties moeten bijdragen aan de centrale vraag: ‘Hoe creëren we een samenleving waarin we niet alleen materieel vooruitgaan, maar waarin we ook in immateriële zin vooruitgang boeken?’

Een dergelijk boek loopt het risico te ontaarden in ideologische luchtkastelen. De schrijvers weten dat te vermijden, ondanks het schetsen van de nodige vergezichten.
In de inleiding blikken fictieve onderzoekers in 2050 terug op 2020 en verbazen ze zich over een maatschappij die zich nauwelijks lijkt te interesseren voor Mentale Gezondheid. Diezelfde onderzoekers beschrijven hoe het ‘Akkoord voor Mentale Vooruitgang’ daar verandering in brengt: in 2050 richt de samenleving zich op de ontwikkeling van Mentale Gezondheid, Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen breidt zich uit met Mentaal Verantwoord Ondernemen en het onderwijs zet de groei van mentale kracht van leerlingen en studenten centraal. Hoe dat in dertig jaar gestalte heeft gekregen staat uitgebreid beschreven in de hoofdstukken die volgen.

Bij de presentatie van het boek vond een talkshow plaats over Mentale Vooruitgang: die is hier terug te kijken (https://wijzijnmind.nl/nieuws/talkshow-deltaplan-mentale-gezondheid-meld-je-aan-voor-de-livestream).
Verplichte kost voor de komende Minister voor Mentale Zaken. En een aanrader voor alle anderen die met het onderwerp te maken hebben.

-----------------------------------------------------------
Willem Gotink is SPV en socioloog, werkzaam als poh-ggz en als hoofdredacteur van GGZ Totaal.
In de periode 2000 - 2010 werkte hij voor de preventie-afdeling van de Parnassia Groep (voorheen GGZ Dijk en Duin, voorheen Riagg ZW)