'Probleem is dat gemeentelijke wetten niet gericht zijn op het individu'

Waarom zorgverzekeraars niet méér investeren in ggz-preventie

Afgelopen maandag maakte DSW traditioneel als eerste zorgverzekeraar de hoogte van de nieuwe basisverzekering bekend. Volgend jaar zal die bij hen €127,50 per maand bedragen. Met €3,25 meer dan in 2021 geen schokkende stijging misschien, als je het kan betalen. Maar zonder compensatie van de overheid vanwege de coronaepidemie had dit bedrag makkelijk veel hoger uit kunnen vallen. 

Vijftien jaar lang al stijgen de zorgkosten en daarmee ook de zorgpremie. Hoe lang nog blijft de zorg betaalbaar? Recent publiceerde de WRR het rapport Kiezen voor houdbare Zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. Door de vergrijzing, de opkomst van nieuwe zorgtechnologie, het toenemend gebruik van steeds duurdere geneesmiddelen en de toename van het aantal chronisch zieken ziet de Raad de houdbaarheid van de zorg steeds verder onder druk te staan. Een van de aanbevelingen die zij doen is veel meer inzetten op preventie. 

GGZ Totaal vroeg zich af hoe de zorgverzekeraar hier tegenaan kijkt. In dit vijfde deel van de preventie-reeks staat daarom hun rol centraal. Wat is hun visie op preventie en het betaalbaar of toegankelijk houden van de zorg, zonder verlies van kwaliteit? Welke verantwoordelijkheid zien ze hierin voor zichzelf en welke initiatieven nemen ze al op dit gebied?  

We praten hierover met Jeroen Kemperman, senior manager bij Zilveren Kruis (Achmea). En met Bas Keijzer en Joan Onnink, respectievelijk teamleider contractering ggz en adviserend geneeskundige bij DSW.

Alle andere artikelen in de serie over preventie vind je hier (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/serie%20preventie).

Door preventief ingrijpen valt er volgens de WRR enorme gezondheidswinst te behalen. En dat tegen relatief lage maatschappelijke en financiële kosten– zeker in vergelijking met vormen van curatieve zorg. Zet de zorgverzekeraar voldoende in op preventie of in hoeverre is de zorgverzekeraar vrij om hierin te investeren? 

Kemperman: “De Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt welke zorg wel of niet wordt vergoed. Onze taak is het verzekeren van betaalbare en kwalitatief goede zorg. Er is misschien iets voor te zeggen dat wij als zorgverzekeraar bijvoorbeeld helpen bijdragen aan de luchtkwaliteit, omdat dit evident het aantal COPD-gevallen zou helpen verminderen. Maar onze mogelijkheden zijn door het geoormerkte geld beperkt. 

Keijzer: “Ook wij zien in het uitvoeren van de Zvw onze belangrijkste taak. Daarin ligt vast welke zorg wij moeten vergoeden. En die wet is prima, want anders zouden mensen met een laag risico zich tegen minimale kosten kunnen verzekeren, terwijl mensen met een hoog risico juist de hoofdprijs moeten betalen. Ook is het goed dat er vervolgens toezicht is op dat wij als verzekeraar wel alles netjes betalen volgens de afgesloten polis. 

“Maar de Zvw betekent ook dat wij niet buiten die aanspraken zomaar zaken kunnen vergoeden. Wij gaan om met collectieve middelen. Dat zijn we ons zeer bewust. Dus als wij contracten afsluiten met partijen gaan we niet dingen betalen waar die premie niet voor bedoeld is. En het is een politiek besluit over wat er in het basispakket zit.

Hoe werkt die vergoeding dan in de ggz? 

Keijzer: “In het geval van ggz-zorg gaat het over de behandeling die een psychiater of klinisch psycholoog pleegt te bieden. Het besluit zorgverzekering specificeert de te verzekeren prestaties verder, hier staat bijvoorbeeld in dat de inhoud en omvang van de zorg mede wordt bepaald door de stand van wetenschap en praktijk. Ook staat hier dat alleen die zorg wordt vergoed waar de verzekerde redelijkerwijs op is aangewezen, het gepast gebruik van zorg. Wat passend is, wordt onder andere bepaald door de beroepsverenigingen die zich baseren op de richtlijnen. Verder wordt in de regeling zorgverzekering bepaalde vormen van zorg uitgesloten van vergoeding. Zo is de aanpassingsstoornis in 2012 uit het pakket gehaald; een politiek besluit. 

Onnink: “Maar we zijn nog één belangrijk ding vergeten: er moet een DSM-diagnose zijn. Zonder diagnose is het formeel geen verzekerde zorg. En als je het over preventie hebt, zit je dus vaak precies in het stadium dat er nog geen diagnose gesteld is.

Wat doen jullie zoal aan preventie in de ggz?

Kemperman: “Daar zijn we steeds meer mee bezig. Wat we zien is dat het aantal mensen dat psychische hulp in de ggz krijgt explosief is gegroeid. Van elke 100.000 mensen zitten er in Nederland 400 mensen in zorg, terwijl dat wereldwijd 11 op 100.000 mensen is. Dat is natuurlijk niet vol te houden. Maar los daarvan is het ook een vreemde paradox: het gegeven dat we een van de gelukkigste volken op aarde zijn, maar tegelijk ook de meeste behoefte hebben aan het vergroten van geluk of voorkomen van momenten van ongeluk.

“Wij zien bij de jeugd, bij millennials, maar ook bij mensen van een jaar of veertig min of meer dezelfde psychische variabelen. We onderscheiden drie gemoedstoestanden: een go-go-go-stand waarbij hard wordt gewerkt, een flow-stand waarin je samen met anderen bent en het leuk en gezellig hebt, en tot slot een mellow-stand waarbij je meer op jezelf bent, droomt en niks doet. Alle drie zijn ze belangrijk, maar het kan niet tegelijkertijd en het gaat verkeerd bij teveel van hetzelfde. En nu zitten we te kijken hoe we mensen kunnen helpen deze gemoedstoestanden beter te begrijpen en managen. Daar zijn we online en offline mee bezig. Online ontwikkelen we daarbij apps die hartritmevariabiliteit meten om mensen te helpen beter adem te halen en te leren voelen. Offline onderzoeken we hoe we met werkgevers ruimtes zodanig kunnen aankleden met kunst, kleur en meubels zodat die corresponderen met een van de drie gemoedstoestanden. 

“Het gaat er om wat je zelf kan doen. Voor senioren vergoeden wij bijvoorbeeld valpreventie-cursussen, maar eigenlijk zien we veel liever dat mensen elke dag gaan wandelen, stabieler op hun benen staan, sterke spieren ontwikkelen en überhaupt niet vallen.”

Dat lijkt de zorg nog behoorlijk te individualiseren. Hoe denken jullie over investeren in publieke gezondheid, het veranderen van de omgeving en de sociaaleconomische context?        

Kemperman: “Wij geloven in de combinatie tussen omgeving en persoonlijk. Neem stoppen met roken. Dat wordt én duur gemaakt, én er staan nare foto’s op de pakjes, én je mag in de horeca en op je werk niet meer roken, én het wordt sociaal minder cool gevonden. 

“Een ander voorbeeld is het initiatief ‘Afvallen met afspraken’. Daarbij begeleiden we een half jaar lang een groep van mensen met een gemiddeld BMI van 30. Dan zien we eerst een afname in gewicht van gemiddeld zo’n 10 kg na ongeveer een jaar. Maar na twee jaar blijft daar nog altijd 5 kg van over. Wat een enorme gezondheidswinst oplevert door minder medicijn- en zorggebruik. Dit programma hebben we ontwikkeld voor bedrijven en ook de sociale dienst in Amsterdam. En daar is enorme animo voor. Dus de combinatie omgeving plus innerlijke motivatie werkt in onze ogen het beste.” 

Onnink: “Het gaat over gedragsverandering ín de maatschappij. De gezonde keuze moet makkelijker worden gemaakt. Maar zelfs bij de zelfscankassa van de Albert Heijn staan de dozen met de snickers en smarties. In het begin kan je de verleiding nog weerstaan, maar uiteindelijk ga je voor de bijl. Leefstijlinterventies werken volgens ons pas als er aansluiting is in het sociale domein. Gedragsverandering moet lang ondersteund worden. Mensen moeten er misschien zelfs voor beloond worden. Mensen vervallen zo snel in oud gedrag.

Praten we dan over primaire of secundaire preventie? 

Onnink: “Dat zijn de oude termen. Tegenwoordig praten we over collectieve preventie, zoals spotjes over stoppen met roken. Dan is er selectieve preventie die gericht is op groepen, bijvoorbeeld ouderen en het voorkomen van valincidenten. Echter: deze vormen vallen niet binnen de ZvW. In ‘Preventie verzekerd’ heeft het Zorginstituut Nederland (of de voorloper daarvan) beschreven welke vormen van preventie wel en niet binnen de wet vallen. Dan gaat het meestal om de zogeheten geïndiceerde preventie gericht op het individu.

Heb je daar een voorbeeld van?

Onnink: “Voor de ggz is een voorbeeld even wat lastiger te geven. Want er zijn nog maar heel weinig evidence based interventies. Maar bijvoorbeeld in de somatische zorg kun je denken aan iemand met bepaalde bloedsuikerwaarden, zonder dat er sprake is van diabetes. Dan zijn er al wel klachten, maar nog geen diagnose. Daar kan je alvast interventies op plegen. Op die manier gaan de waarden omlaag en komt de diabetes niet tot ontwikkeling, maar die zorg is wel dus wel individueel geïndiceerd.

“Vroeger viel de collectieve en selectieve preventie nog onder de GGD-en, maar ja, die zijn uitgekleed en richten zich nu vooral op kinderen en infectieziekten.

Hoe verklaart u die uitkleding van preventietaken? Heeft dat iets te maken met de participatiewet en de nadruk op individuele verantwoordelijkheid? 

Onnink: “Daar zit inderdaad een stukje. Vroeger werkte ik zelf bij een GGD en die deden van alles op collectief preventiegebied. Die hadden bijvoorbeeld een afdeling ‘gezondheidsvoorlichting en opvoeding’ met mooie campagnes. Maar die zijn allemaal wegbezuinigd omdat die gemeenten gingen kiezen: wat vind ik belangrijk dat de GGD doet en wat staat er in de wet dat ik verplicht ben te doen. Vanuit de Wet Publieke gezondheid ging het dan om infectieziekten, jeugdgezondheidszorg, schoolartsen en consultatiebureaus. Dat was het wel zo’n beetje aan verplichtingen. Dus een deel van de gemeenten gingen alleen die zorg afnemen bij de GGD. 

“Zorgverzekeraars zijn dus vooral aan de slag gegaan met geïndiceerde preventie. Bij DSW onderzoeken we bijvoorbeeld hoe een groep orthopeden kan samenwerken met fysiotherapeuten rondom een knieoperatie. Dan trainen ze patiënten vooraf, zodat ze makkelijker op de been komen na de operatie. 

Kemperman: “Zaken als bewegen, voeding, roken en alcohol, maar ook de slaapkwaliteit en de mate van ontspanning zijn in onze optiek allemaal met elkaar verbonden. Dit noemen we de binnenste cirkel van het totaalplaatje van gezondheid. Maar daaromheen zit de buitenste cirkel: de woon- en werkomgeving, waarin behoeften spelen als veiligheid en zingeving het hebben van sociale relaties. Wil je in preventieve zin echt het verschil maken dan moet je breder opereren en ook samenwerken met stakeholders zoals de gemeente en werkgevers.

Dan heb je het dus over die “buitenste cirkel”? 

Kemperman: “Kijk naar mensen met schulden. Vaak zijn die zo gestrest dat ze mentaal geen ruimte hebben om verstandig om te gaan met geld, maar ook niet om bijvoorbeeld minder te drinken, gezonder te eten of te stoppen met roken. We proberen op allerlei manieren, samen met de gemeente Amsterdam bijvoorbeeld, dat verzekerden geen achterstand oplopen in de betalingen door te kijken naar o.a. de datum van betaling en het ook betalen van de zorgpremie uit zorgtoeslagen, zodat gaten niet met gaten worden gestopt en schulden niet oplopen. 

“Maar we kijken ook naar inclusie. Als mensen zichzelf kunnen en mogen zijn, dan leidt tot meer welbevinden, minder stress en meer gezonde jaren. Daarin werken we weer samen met werkgevers die bij ons verzekerd zijn in de zogeheten ‘well being community’ die onder andere streeft naar een meer inclusieve samenleving. Want uiteindelijk zien wij ook dat met investeren in dit soort projecten de verzekerde op de termijn het beste af is, al is dat effect niet meteen voorspelbaar en meetbaar.

En welke rol speelt wonen hierin?

Kemperman: “Wonen en zorg hangen volgens ons sterk samen. Vergeleken met de jaren zestig zijn er nu bijvoorbeeld veel meer alleenstaanden. In het bijzonder oudere alleenstaanden die overblijven als de partner komt te overlijden. In de praktijk betekent dat ook meteen een enorme vraag naar mantelzorg, die voordien vaak door de partner werd gedaan. Daarnaast zal er een toename van mensen met dementie komen. Dus moet je goed nadenken over combinaties van wonen én zorg die leefstijlbestendig zijn en waarin medebewoners een rol kunnen vervullen in plaats van de familie enorm te belasten. We investeren bijvoorbeeld met Syntrus, de investeringstak van Achmea, zo’n 10 miljard in de bouw of renovatie van woningen die hier op zijn ingericht. Bijkomend voordeel daarvan is dat ouderen, die nu vaak nog alleen in grote huizen wonen, beter op hun plek zijn gezien hun zorgbehoefte, maar dat dit tegelijk voor een doorstroom op de woningmarkt zorgt. Waar we ook aan werken is monitoring thuis, waarbij zorg veel meer in huis, in plaats van in het ziekenhuis, plaatsvindt. Denk bijvoorbeeld aan het monitoren van vitale hartwaarden.

Dat is misschien nog sterk gericht op somatiek. Hoe zit het verder met initiatieven op psychisch gebied? 

Keijzer: “Daar gebeurt ook van alles. GGZ Delfland heeft bijvoorbeeld een nieuwe manier van werken ontwikkeld: de ‘Fit op weg poli’. Onze ervaring met veel mensen met ggz-problemen is namelijk dat behandelen lastig is, omdat zij kampen met zoveel andere problemen zoals schulden, werkeloosheid. Die mensen willen wel, maar door de stress op andere gebieden staan ze er eigenlijk nog niet voor open. Dus wordt er bij de intake geïnventariseerd wat er speelt op dat gebied en wordt maatschappelijk werk ingeschakeld, zodat die problemen aangepakt kunnen worden voordat de behandeling start.

Maar valt dat weer niet onder de WMO?

Keijzer: “DSW is voor een scherpe afbakening van wat we wel en niet vergoeden, maar tegelijk gaan we ons niet verschuilen achter regels en nemen we onze verantwoordelijkheid. Die ‘Fit op weg poli’ is begonnen in Spijkenisse met twee mensen. Wij hebben gezegd: als jullie dat niet gefinancierd krijgen, lossen we dat met elkaar op. Ga alvast aan de slag met zogeheten ‘behandelcoaches’ die patiënten klaarstomen voor de behandeling, dan zorgen wij ervoor dat GGZ Delfland hierdoor geen financieel verlies leidt. Soms zien we dat er zelfs geen klachten meer spelen na zo’n traject. In onze optiek hoort dat stuk eigenlijk bij de gemeente, maar we gaan daar niet moeilijk over doen en geven zo’n project een kans.

En wat zijn jullie ervaringen?

Keijzer: “Heel goed. Ze hebben daar veel meer mensen kunnen intaken, waardoor de wachtlijsten zijn aangepakt. Daarnaast is de cliënttevredenheid veel hoger. Maar wat ook heel belangrijk is: de werknemers, de behandelaren, zijn zeer tevreden met deze manier van werken. De klinisch psycholoog die de ‘Fit op weg poli’ heeft opgezet, zegt: eindelijk kan ik gewoon weer mijn werk doen. Ik ben niet meer met al die randzaken bezig. En dat leidt weer tot betere behandelresultaten.

Een win-win-win-situatie lijkt me…   

Keijzer: “Ja, en we willen dit initiatief dus ook introduceren op andere poli’s, maar dan merk je dat dit nog om een behoorlijke cultuuromslag vraagt. Behandelaren zijn gewend op een bepaalde manier te werken en daar houden ze liever aan vast.

Zouden jullie meer aan geïndiceerde preventie willen doen? 

Onnink: “Zeker. Maar waar we onder andere tegenaan lopen is de nazorg. Iemand kan geïndiceerd preventief worden geholpen, voor het gemak iemand met hoge suikerwaarden. Maar daarna komt het pas. Dan moet iemand het zelf doen: zelfmanagement. En dan blijkt dat veel mensen de vereiste leefstijlaanpassing niet volhouden. Dat geldt ook voor beweegprogramma’s. Mensen moeten daarna doorstromen naar reguliere sportverenigingen; we zien echter dat die aansluiting hierop nog onvoldoende plaatsvindt. Daar zit een gat. 

“Daarom proberen we bij DSW de laatste jaren ook veel meer samen te werken met gemeenten om gezamenlijk bepaalde doelgroepen hierin beter te begeleiden. Zo creëren we een continuüm en kunnen bereikte resultaten beter geborgd worden.     

Keijzer: “We zoeken echt de aansluiting met de gemeentes. Wij zijn in gesprek met Schiedam, Vlaardingen en Maassluis om te kijken hoe we ervoor kunnen zorgen dat die WMO- en ZvW-zorg beter op elkaar aansluiten. Want zoals gezegd zien we vaak dat de behandeling geen zin heeft omdat de schulden niet worden aangepakt, en vice versa: dat de schulden wel worden aangepakt, maar mensen met een stoornis blijven zitten en uiteindelijk weer in de schulden komen. 

Onnink: “Dat geldt bijvoorbeeld ook voor verslaving. De stress rondom de schulden drijft ze als het ware weer in de verslaving…

Keijzer: “…maar de samenwerking blijft ingewikkeld.

Wat maakt het ingewikkeld?

Keijzer: “Je hebt daarvoor mensen nodig van zoveel gemeenteonderdelen: van de WMO, van de participatiewet, van de afdeling inkomen… Het duurt dus erg lang om concrete afspraken te maken. 

Onnink: “Probleem is dat al die gemeentelijke wetten niet gericht zijn op het individu, terwijl de Zvw een individuele aanspraak is en wij als zorgverzekeraar op individueel niveau moeten gaan vergoeden. Eigenlijk zou je willen dat iedereen terecht kan en er niet los afgerekend hoeft te worden.

Dus er is te veel bureaucratie? Hoe trek je dat vlot?      

Keijzer: “Misschien is het goed om daarom ook iets te zeggen over de eerste lijn: de huisartsen en de poh-ggz. Daar komen de mensen met psychische klachten meestal als eerste binnen. Huisartsen hebben de mogelijkheid een psychiater te consulteren als ze twijfelen over wat ze met een patiënt willen. Maar zoals het nu geregeld is, moet de huisarts die nota van de psychiater, toch al snel €170,-, eerst zelf vergoeden en wordt die pas later door de zorgverzekeraar gecompenseerd. Daar heeft de huisarts dus helemaal geen zin in. Dus hebben we gekeken hoe we die consultatie veel laagdrempeliger beschikbaar kunnen maken, zodat die huisarts niet met al die administratie zit. En nu zien we dat huisartsen steeds meer mensen inbrengen op die consultatie en zou het kunnen dat je helpt voorkomen dat mensen in de 2e of 3e lijns-ggz terechtkomen. Uiteraard gaan we deze proef goed evalueren met de betrokken ggz-partner.

Dan gaat het misschien om goed behandelbare problematiek; hoe zit het met zorg voor mensen uit de zogeheten EPA-groep: de ernstige psychische aandoeningen, bijvoorbeeld psychotische stoornissen? 

Keijzer: “Daar heb ik een tijd geleden een heel goed gesprek over gehad met Mark van der Gaag, hoogleraar klinische psychologie bij de VU en hoofdonderzoeker divisie psychose bij Parnassia in Den Haag. Van der Gaag was tot zijn pensionering heel druk met VIP-teams: vroeg interventie psychose. Teams die als doel hebben om psychotische klachten bij met name jongeren zo snel mogelijk na het ontstaan te behandelen om verergering te voorkomen. Volgens Mark doen verzekeraars hier te weinig mee. Deze zorg past echter ‘gewoon’ in het contract dat wij met de Parnassia Groep hebben gesloten. Maar Parnassia is wel een heel grote organisatie en wij zijn maar een kleine verzekeraar bij hen. Enfin, wat zag je: door de wachtlijsten waren die teams vaak toch te laat met die preventieve behandeling waardoor de interventie minder zinvol was. Dat is heel cynisch. Nu kijken we samen met GGZ Delfland hoe we die VIP-zorg toch beter geregeld krijgen.”

Over de serie ’Wat is er geworden van preventie in de ggz?’

De serie ’Wat is er geworden van preventie in de ggz?’ baseert zich op gesprekken met betrokkenen, beschikbare documenten, eigen ervaringen van de auteur en de antwoorden op vragen via de mail aan vierentwintig gemeenten.

Van Maastricht, Utrecht, Schouwen-Duiveland, Den Haag, Noardeast-Fryslân, Venlo, Groningen en Stadskanaal ontvingen we een uitgebreid overzicht, die in loop van de serie worden verwerkt.
De gemeente Leeuwarden meldde geen tijd en belangstelling te hebben.
Van de gemeenten Assen, Zwolle, Arnhem, Lelystad, Haarlem, Middelburg, ’s Hertogenbosch, De Wolden, Winterswijk, Baarn, Helmond, Gouda, Noordoostpolder, Hellendoorn, Bergen (NH) ontvingen we (nog) geen reactie.

Dit is deel 5 van de serie. Vorige artikelen:
* 26 april: Wat is er geworden van preventie in de ggz? (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3874669/nieuws/dweilen_met_een_open_kraan_voorkomen_is_beter.html?page=5)
* 24 mei: Gemeenten en hun taak als regievoerder over ggz-preventie (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3879316/nieuws/werken_vanuit_een_geheel_mensbeeld_en_niet_vanuit_deelproblemen.html?page=1)
* 14 juni: Vroegsignalering: hoe eerder, hoe beter (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3885246/nieuws/vroegsignalering_hoe_eerder_hoe_beter.html?page=1)
* 27-9: Ggz-instellingen: ‘Verzekeraars investeren nog verbazend weinig in ggz-preventie’ (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3922384/nieuws/verzekeraars_investeren_nog_verbazend_weinig_in_ggz-preventie.html?page=2)