The devil is in the detail

CASE-benadering bij onuitgesproken suïcidaliteit

Tegenover me zit Arnold, een 37-jarige man die al langere tijd depressief is. Als ik hem vraag of hij gedachten aan de dood heeft, schuift hij wat aarzelend heen en weer op zijn stoel. Na een korte stilte antwoordt hij bevestigend: “Soms denk ik eraan om naar het spoor te gaan en… je weet wel... Maar ik weet toch dat het geen zin heeft. Bovendien wil ik mijn kinderen niet in de steek laten.”

In dit gesprek blijkt dat Arnold suïcidaal is, maar wat nog onduidelijk blijft is hoelang en hoeveel hij nu eigenlijk met deze doodsgedachten bezig is. Als hulpverlener blijft het spannend om over suïcidaliteit te praten. Suïcidaliteit is te vergelijken met de olifant in de kamer: duidelijk aanwezig, maar lang niet altijd gaat de hulpverlener er dieper op in. Want hoe doe je dat eigenlijk? Praten over suïcidaliteit zonder de cliënt op ideeën te brengen? Of langs de weerstand van de cliënt komen om er over te praten? En, misschien wel het belangrijkste: voorkomen dat focus te snel verschuift van suïcidaliteit naar het praten over een oplossing. Menig hulpverlener wil nu eenmaal iemand zo snel mogelijk van de afgrond vandaan trekken.

Verborgen informatie

Het uitvragen van de keten van gebeurtenissen en gevoelens waarbij de suïcidaliteit toeneemt, is van vitaal belang om een goed beeld te krijgen van de doodswens van de cliënt. Wanneer je dit onvoldoende doet, kan onduidelijk blijven hoe suïcidaal de cliënt nu werkelijk is. Er is namelijk veel wat de cliënt niet uit zichzelf vertelt. Regelmatig schaamt hij of zij zich voor zijn concrete suïcidale gedachten en deelt die niet uit zichzelf met zijn omgeving of hulpverlener. Ook kan de cliënt zich ambivalent voelen over zijn doodswens, omdat hij óók redenen kan voelen om nog wel te willen leven. En wat we vaak vergeten: er is ongelooflijk veel moed (der wanhoop) nodig om daadwerkelijk suïcide te plegen.

Die onduidelijkheid is een valkuil. Juist al die onuitgesproken informatie heb je als hulpverlener nodig om een compleet beeld te krijgen van de suïcidale toestand van een cliënt. Om in korte tijd hier een goed beeld van te krijgen wordt op veel plekken in de ggz de CASE-benadering gebruikt, wat staat voor ‘Chronological Assessment of Suïcide Events’. Deze methode is ontwikkeld door de Amerikaanse psychiater Shawn Christopher Shea en bestaat uit een chronologisch model en een set flexibele interviewtechnieken.

Met de deur in huis vallen

Wat de CASE-benadering wat mij betreft zo sterk maakt is dat je met de deur in huis valt. Als hulpverlener maak je de suïcidaliteit voelbaar, zowel voor jezelf als voor de cliënt. Dat begint door er direct en concreet naar te vragen, maar wel op zo’n manier dat de drempel om erover te praten zo laag mogelijk wordt gemaakt.

Concrete empathische vragen zijn doorslaggevend: “Met alles wat je hebt meegemaakt in het verleden, denk je weleens aan de dood?” Bij een bevestigend antwoord, valt de hulpverlener meteen met een volgende deur in huis: “Aan welke methode heb je gedacht?” Een stevige vraag die tegelijkertijd vriendelijk veronderstelt dát er een methode is. Naarmate cliënten langer en meer aan suïcide denken, zijn ze namelijk meer bezig met de concrete voorbereiding hierop.

Niet alleen vraag je naar de eerste methode, je vraagt ook naar de tweede optie. Met dezelfde stelligheid. Waarom? Omdat uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de tweede of andere methode vaak nog prominenter aanwezig is, maar de cliënt hier in eerste instantie vaak niet uit zichzelf over begint. Achteraf geven cliënten daarom vaak aan dat ze deze vragen erg helpend vonden, omdat ze uit zichzelf deze informatie niet snel zouden delen.

Methodisch te werk

Iemand die suïcidaal is, denkt vaak methodisch: hé, een spoor… hé, een tak... Nadenken en bezig zijn met suïcide is iets wat de cliënt vaak stapsgewijs voorbereid. Niets voor niets spreken we over een suïcide-plan. Er is over nagedacht. Hoewel blijkt dat cliënten soms impulsief een suïcide(poging) ondernemen, zijn er vrijwel altijd concrete gedachten hieraan voorafgegaan.

De CASE benadering sluit hierbij aan door de suïcidaliteit eveneens methodisch en chronologisch uit te vragen. Dit zorgt er overigens ook vaak voor dat je als hulpverlener de vragen niet vanuit een reddersrol vraagt, maar vanuit oprechte interesse.

Film

Stapsgewijs de suïcidaliteit bespreken doe je door als het ware een gedetailleerde film te maken. Het uitgangspunt vormt een recente situatie waarin de cliënt bezig was met zijn methode, namelijk het moment waarop de wanhoop het grootst was. Dat zijn de momenten waarop iemand kan besluiten een afscheidsbrief te schrijven of te kijken hoeveel voorraad medicatie er in de kast ligt. Dit moment werk je uit tot een film. “Je vertelt dat je wilde kijken hoeveel voorraad medicatie je had. Vertel eens hoe dat eruit zag.” En nog weer later: “Heb je de pillen in je handen gehad?” En: “Wat maakte dat je ze uiteindelijk weer terug in de kast legde?” Je blijft hele concrete vragen stellen, net zolang jij en de cliënt samen de klem hebben ontrafeld en de film compleet is.

Terugspoelen

Deze uiteindelijke film is waardevol ‘beeldmateriaal’. Het laat namelijk goed zien hoe de suïcidaliteitsfuik werkt. Vaak is dat toenemende eenzaamheid, of het gevoel tot last te zijn voor anderen. Ook kan helder worden op welke momenten de suïcidaliteit opspeelt. Lang niet altijd is de dood het doel bij een suïcide, maar wordt het gevoeld als enige uitweg.

Heel helpend is het daarnaast om de film verder terug te spoelen. “Op welke andere momenten in je leven voelde je je zo in de steek gelaten?” Soms besluit iemand om een afscheidsbrief te schrijven na een nieuwe relatiebreuk. Maar ook kan het zijn dat de cliënt al diverse familieleden heeft die door suïcide om het leven zijn gekomen, waardoor de drempel tot acties een stuk minder hoog is.

Samenwerken  

Veel hulpverleners zullen net als ik duidelijk willen krijgen wat er voor zorgt dat de wanhoop zo hoog oploopt dat de cliënt (toenemend) suïcidaal wordt. En daar is dan ook de ‘film’ voor bedoeld. Deze geeft niet alleen een beeld van de concrete suïcidaliteit, het helpt ook te begrijpen waarom dit in een bepaalde situatie zich voordoet. Daarin wordt vaak ook duidelijk wat beschermende factoren zijn voor de cliënt zijn waardoor deze toch nog in leven wil blijven.

Vaak is enige vorm van verbinding met een ‘significant other’ (partner, kind, vriend) een reden waardoor de cliënt toch besluit de medicatie weer terug in de kast te zetten. Hieruit blijkt ook de essentiële rol van naasten. En ook daarom is het heel belangrijk dat ze betrokken worden bij de behandeling van suïcidaliteit.

Pas wanneer dit allemaal duidelijk is, ontstaat er ruimte voor samenwerking. Samenwerken is misschien wel hét uitgangspunt van de CASE benadering. Vanuit eigen ervaring weet ik dat het vaak moeilijk is om naast de cliënt te blijven staan mét de grote wanhoop die de cliënt voelt. Het gaat erom dat niet uit de weg te gaan, maar erbij te blijven, zonder te willen redden. Dat levert soms verrassende reacties op bij cliënten. “Ik merk dat je niet omvalt”, zeggen ze dan.

         --------------------------------------------------------------
Denk jij aan zelfmoord? Chat of bel 113 of gratis 0800-0113. De hulplijn van 113 Zelfmoordpreventie is er om te praten over zelfmoordgedachten of advies te vragen over een naaste.
         --------------------------------------------------------------

CASE-training

Alweer een paar maanden geleden volgde ik de CASE-training bij EHBS (Eerste Hulp bij Suïcidaliteit, waarbij psychiater Bart van den Brink en klinisch psycholoog Matthias Jongkind de training in de CASE-benadering verzorgden.

Als ik iets mee heb genomen uit de training is het toch wel dat zowel hulpverlener als cliënt er enorm bij gebaat zijn om suïcidaliteit zo concreet mogelijk te maken. Én dat het niet alleen draait om contact, maar juist ook om methodisch werken. En wat al helemaal goed blijft hangen is het kapstokje van de verbale film. Inmiddels gebruik ik deze standaard in gesprekken waarin het gaat over suïcidaliteit.

Joanne van Rossum studeerde filosofie en werkt als SPV in de ambulante specialistische ggz voor volwassenzorg.