Waarom de Minister niet ingrijpt als een ggz-instelling gaat sluiten

Een terugblik op de ontwikkelingen in de afgelopen decennia

In de afgelopen maanden sloten een aantal ggz-instellingen de deuren of krompen in. Het Centrum voor Psychotherapie in Lunteren, een afdeling van Altrecht en de Amsterdamse vestiging van PsyQ, ze stopten deels of helemaal hun werkzaamheden wegens financiële tekorten. Daar kun je je gerust over verbazen, want er is nog steeds een lange wachtlijst voor mensen die hulp zoeken voor complexe psychische problemen en de instellingen die sluiten of inkrimpen zijn nu precies de instellingen die mensen met complexe problemen kunnen helpen. Hoe kan dat? Waarom is er niemand die bepaalt dat die instellingen open moeten blijven, er desnoods geld bij krijgen om te kunnen blijven bestaan?

Minister voor Langdurige Zorg en Sport Conny Helder zei het (https://debatgemist.tweedekamer.nl/debatten/ggz-maatschappelijke-opvang-su%C3%AFcidepreventie-3), waarschijnlijk onbedoeld, het meest treffend: ”Ik kan en wil niet op de stoel gaan zitten van de Zorgbestuurders, zij maken zelfstandige afwegingen”. Met andere woorden: de Minister, die op dit gebied onze regering vertegenwoordigt, heeft het niet voor het zeggen. Wíl het blijkbaar ook niet voor het zeggen hebben. Zorgbestuurders, zorgverzekeringen, de NZa, branche- en beroepsverenigingen, zij nemen de beslissingen. Meestal met de beste bedoelingen en in het geval van een sluiting vermoedelijk uit overmacht, maar de eindverantwoordelijkheid, de landelijke regie, ontbreekt. Of is in ieder geval niet in staat om bij te sturen. Hoe heeft het zover kunnen komen?

Bezuinigingen

‘Bezuinigingen in de ggz’ is de meest gebruikte verklaring voor de sluitingen, maar dat is een veel te simpele uitleg en slechts ten dele waar. In 2020 stond voor de totale ggz 7,6 miljard euro (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3734200/nieuws/de_miljoenennota_er_wordt_in_ieder_geval_niet_bezuinigd_op_de_ggz.html?page=2) op de begroting, 100 miljoen euro méér dan het jaar daarvoor en 300 miljoen meer dan voor 2018. Ná 2020 zijn de cijfers diffuser, omdat veel taken naar de gemeenten zijn overgeheveld en het overzicht ontbreekt hoeveel geld daar voor ggz-problematiek wordt uitgegeven. Maar heel veel minder zal het niet zijn.
Bovendien constateerde de Rekenkamer in 2020 (https://www.rekenkamer.nl/onderwerpen/zorguitgaven/nieuws/2020/06/25/geestelijke-gezondheidszorg-hoe-groter-het-probleem-hoe-langer-de-wachttijd), dat er jaarlijks zo’n 300 miljoen euro ongebruikt op de plank blijft liggen, geld dat de sluitende instellingen goed hadden kunnen gebruiken. Maar blijkbaar ‘kon of wilde’ de Minister dat geld dus niet aan de noodlijdende instellingen geven.
De mythe van bezuinigingen is waarschijnlijk ontstaan door andere problemen: geld dat opgaat aan bureaucratie, personeelsgebrek, een inefficiënt werkend systeem, soms regelrecht mismanagement of zelfs fraude en, niet te vergeten, die eeuwige wachtlijsten. Plus natuurlijk afzonderlijke instellingen die moeten sluiten wegens een financieringstekort.

Hoe het komt dat instellingen kunnen sluiten bij een bestaande wachtlijst, zonder dat de Minister ingrijpt, daarvoor zijn meerdere oorzaken aan te wijzen: vooral een half uitgewerkte ambulantisering, het financieringsstelsel en de privatisering (of desgewenst: deregulering).

1. De ambulantisering

In 2012 spraken landelijke overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en cliëntenorganisaties af om de intramurale ggz-capaciteit af te bouwen (https://www.eerstekamer.nl/overig/20120620/bestuurlijk_akkoord_toekomst_ggz/document) en tot 2020 terug te brengen tot twee derde van de capaciteit in 2008. Tegelijkertijd moesten de capaciteit en de kwaliteit van de ambulante zorg, met name voor mensen met ernstige psychische aandoeningen, worden uitgebreid en verbeterd, zo was de afspraak. Een loffelijk streven, want opnames kunnen herstel en deelname aan de maatschappij belemmeren.
Slechts de helft van het doel werd gehaald (https://www.trimbos.nl/wp-content/uploads/2021/11/AF1838-Landelijke-Monitor-Ambulantisering-en-Hervorming-Langdurige-GGZ-2020.pdf). Dat wil zeggen, in bijna tien jaar werd het aantal opvangplaatsen binnen instellingen flink afgebouwd, maar de andere doelen van de ambulantisering, zoals meer herstel en deelname aan de samenleving, is niet gerealiseerd. Met andere woorden: er zijn minder opnameplekken dan in 2008, maar er zijn geen interventies en capaciteit ontwikkeld om de mensen die voorheen werden opgenomen, op een goede manier thuis te behandelen.
Of, zoals het Trimbos-instituut het formuleert: “Alleen in het klinisch verblijf zien we de beoogde getalsmatige afname, maar dit verblijf is tegelijk veel intensiever geworden, met meer dwangtoepassing en vaker in een gesloten setting. Het beschermd wonen is gegroeid.”
(Bron: Landelijke Monitor Ambulantisering en Hervorming Langdurige GGZ. Trimbos 2021 (https://www.trimbos.nl/wp-content/uploads/2021/11/AF1838-Landelijke-Monitor-Ambulantisering-en-Hervorming-Langdurige-GGZ-2020.pdf)).

2. De financiering

Het Trimbos-instituut concludeert nóg iets, namelijk de invloed van de financieringsvorm. Die is er medeoorzaak van dat de intensivering van de ambulante zorg niet naar de groepen is gegaan die van oudsher het meest van de klinische voorzieningen gebruikmaakten, vooral degenen met psychotische aandoeningen. Deze groep krijgt onvoldoende passende zorg.
Het Trimbos: “Hierbij lijkt de wijze van bekostiging een rol te spelen. De behandeling van mensen met minder complexe problematiek levert in financieel opzicht meer op.”

Daarmee komen we op de Diagnose-Behandel-Combinatie (DBC), de vergoedingssystematiek die sinds 2008 van kracht was en afgelopen per 1 januari 2022 verleden vervangen werd door het Zorgprestatiemodel (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3809966/nieuws/einde_van_een_tijdperk_het_zorgprestatiemodel_vervangt_de_dbc.html?page=5). Eén van de (vele) kritiekpunten op dat DBC-stelsel, was de perverse prikkels die het opleverde. Zonder al te gedetailleerd te worden: door slechts een klein beetje te frauderen, kon met een ‘makkelijke’ patiënt evenveel verdiend worden als met een ‘moeilijker’ patiënt (wie daarover een vrolijke maar heldere uitleg wil hebben: kijk de uitzending van Arjen Lubach (https://www.youtube.com/watch?v=7MTl6wzBZnU) terug). Maar ook zonder te frauderen kon met dezelfde tijdsinvestering veel meer verdiend worden door meerdere ‘makkelijke’ in plaats van één ‘moeilijke’ patiënt te behandelen.

Het is dan ook niet verwonderlijk dat veel ggz-aanbieders zich op de markt stortten van cliënten met relatief eenvoudige problemen. Zelfs de grote instellingen, die bij uitstek geëquipeerd zijn voor het behandelen van mensen met complexe problemen, startten met afdelingen voor basis-ggz, zoals bijvoorbeeld Indigo en Prezens.

Zo kan het gebeuren dat voor de ene instelling – voor complexe problemen – een wachtlijst van zes tot twaalf maanden bestaat, terwijl de andere instelling – voor eenvoudige problemen – zelfs adverteert om klanten te werven. Zónder wachtlijst! De Minister heeft daartegen geen enkel bezwaar (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-4033846/nieuws/minister_helder_vindt_reclame_voor_basis-ggz_niet_problematisch.html?page=1).

Het is precies wat Marc Verbraak, klinisch psycholoog en lid raad van bestuur bij Pro Persona, tegen GGZ Totaal zegt (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-4014501/nieuws/intensieve_klinische_zorg_voor_persoonlijkheidsstoornissen_verdwijnt.html?page=1) bij de sluiting van het Centrum voor Psychotherapie (CvP): “Voor één cliënt in het CvP kunnen we vier tot vijf regionale cliënten met complexe problemen ambulant behandelen. Dat is het bittere financiële verhaal.” De vraag is in dit geval natuurlijk of die ambulante zorg voor deze groep kwalitatief evenveel oplevert als de intramurale zorg.

3. De marktwerking

Even terug in de tijd. In de jaren zeventig waren er in Nederland 42 psychiatrische ziekenhuizen met ieder vijfhonderd tot duizend bedden, exclusief de psychiatrische afdelingen van de algemene ziekenhuizen (PAAZ). Voor mensen met psychische klachten zonder opnamenoodzaak, waren er in totaal 154 ambulante instellingen, verdeeld over de Bureaus voor Levens- en GezinsVraagstukken, de Sociaal Psychiatrische Diensten, de Instituten voor multidisciplinaire psychotherapie en de Medisch Opvoedkundig Bureaus. Daarnaast hadden de GGD’s een crisisdienst en een afdeling jeugd, veel welzijnsinstellingen fungeren als vangnet (zoals de Jongeren Advies Centra).
Het Ministerie bestempelde dit als ‘een lappendeken van instellingen’, dwong fusies af en zo ontstond in elke regio eerst een Regionale Instelling voor GGZ (de Riagg) en later de grotere ggz-instellingen. Na een moeizame start functioneerden deze Riagg’s over het algemeen naar behoren.

Dat veranderde in het begin van deze eeuw. Met de komst van de Zorgverzekeringswet deed de marktwerking in de gezondheidszorg haar intrede, óók in de ggz. Naast de Riagg’s, de ggz-instellingen en de zelfstandige psychologen of psychiaters, kwam er een forse uitbreiding van het aantal behandelinstellingen (tegenwoordig zijn dat er, afhankelijk van de telling, 4000 tot 6000). Vergoed door de zorgverzekeraars, mits daarmee een contract is afgesloten. Voor de hoogte van de vergoeding is de DBC-systematiek leidend.
Het idee was ‘gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars onderling en tussen zorgaanbieders onderling met als doel de burgers de beste zorg tegen de beste prijs te kunnen aanbieden’. Ook moest de zorg voor iedereen toegankelijk blijven, maar dat lijkt voor mensen met complexe problemen steeds minder het geval. Veel zorgaanbieders sluiten immers geen contract meer af vanwege de bijbehorende bureaucratie en de behandeling zelf betalen is voor de meeste mensen geen optie. Daarbij kun je je afvragen of er bij een wachttijd van een jaar nog sprake is van ‘toegankelijk’.
Er is dan ook de nodige kritiek op deze marktwerking: het systeem zorgt voor een grote hoeveelheid aan bureaucratie (declaraties moeten immers verantwoord worden), het aanbod voor relatief eenvoudige behandelingen explodeert, voor complexe behandelingen bestaat een immense wachtlijst.
En, voor dit artikel essentiële kritiek: de Minister staat buitenspel.

Hoe verder?

Ondertussen is per 1 januari het Zorgprestatiemodel (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3809966/nieuws/einde_van_een_tijdperk_het_zorgprestatiemodel_vervangt_de_dbc.html?page=5) ingevoerd, wat moet resulteren dat voor behandeling van complexe problemen een hogere vergoeding staat dan voor behandeling van relatief eenvoudige problemen. Het is te vroeg om te beoordelen of het systeem werkt, voor de instellingen die al gesloten zijn is het in ieder geval te laat.
Ook zeggen zelfstandig werkende psychiaters (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3963098/nieuws/een_oplossing_van_problemen_of_een_bedreiging_voor_zelfstandigen.html?page=3) dat het Zorgprestatiemodel slechts bedoeld is om de zelfstandigen terug te dwingen naar de instelling. Een petitie (https://petities.nl/petitions/passend-behandelaanbod-moet-blijven?locale=nl) daarover werd 4500 keer ondertekend.

Tenslotte: gaat de Minister de regie naar zich toetrekken, om er zo voor te zorgen dat in ieder geval het bestaande aanbod blijft bestaan? Waarschijnlijk niet. Een onder andere door Lisa Westerveld (GroenLinks) ingediende motie (https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/moties/detail?id=2022Z10775&did=2022D22151) met die vraag werd door de Minister ontraden. Ze wil het niet. Of ze kan het niet. De Kamer verwierp de motie met 73 tegen 77 stemmen.