Gaat de ggz-Wlz aan eigen succes ten onder?

Onstuimige groei cliënten stuit op financiële grenzen

Vanaf 2021 kunnen ggz-cliënten gebruik maken van de Wet langdurige zorg (Wlz). Het is een groot succes. Inmiddels hebben circa 25.000 mensen een Wlz-indicatie op psychiatrische grondslag. In een serie van vier artikelen gaan we in op de gevolgen voor cliënten, voor zorgaanbieders en voor het zorglandschap ggz. In dit eerste artikel: waarom is de Wlz zo populair?

In 2015 verving de Wet langdurige zorg (Wlz) de oude AWBZ als kader voor de langdurige zorg in Nederland. De nieuwe wet was toen nog alleen bedoeld voor mensen in de gehandicaptenzorg of verpleging en verzorging, niet voor cliënten van de ggz. Cliënten- en familieorganisaties voerden echter vanaf het eerste moment een lobby om ggz-cliënten wel toegang tot de Wlz te geven. Zij zagen een groep mensen met zware psychiatrische problematiek voor wie de Wlz een goede oplossing zou zijn. De Wlz biedt immers de garantie van langdurige zorg. Bovendien richt de Wlz zich primair op kwaliteit van leven en niet op genezing (zoals de zorgverzekeringswet) of participatie (zoals de Wmo). Een plek in de Wlz zou deze mensen vooral de gewenste rust en stabiliteit geven. En waarom zou iemand met psychische beperkingen niet dezelfde rechten krijgen als bijvoorbeeld iemand met een verstandelijke beperking?

Al in 2014, dus nog voor de inwerkingtreding van de Wlz, nam de Tweede Kamer unaniem een motie aan dat ggz-cliënten ook toegang moesten krijgen tot de Wlz. Het kabinet treuzelde echter eindeloos met de uitvoering van die motie. Pas toen staatssecretaris Blokhuis in het vorige kabinet aantrad kwam er beweging in de zaak. In 2021 werd de Wlz opengesteld voor ggz-cliënten. Vanaf 2020 konden cliënten al een indicatie aanvragen.

Een woongroep met achttien personen

Karin Groen was er vroeg bij. Zij nam begin 2020 het initiatief om een Wlz-indicatie voor haar zoon aan te vragen. Hij had toen al een geschiedenis van zo’n twintig jaar ernstige psychische problemen, waarvan hij een groot deel in een kliniek had doorgebracht. In 2015 was hij overgeplaatst naar een locatie voor beschermd wonen, waar hij ook begeleiding kreeg van een FACT-team. Karin: ‘Het was een woongroep met achttien personen, elk met hun eigen problemen. Mijn zoon vond het moeilijk om zoveel samen te doen met anderen. Bovendien kon hij de vrijheid niet goed aan. Hij viel terug op drugs en er waren regelmatig crisissituaties, waarin de politie of de crisisdienst moest worden ingeschakeld. De begeleiding was soms bang voor hem en kon zijn gedrag moeilijk hanteren.

Na de zoveelste crisis volgde in 2020 weer een klinische opname. In die tijd kondigde de Wlz zich aan en nam Karin het initiatief om een aanvraag te doen voor haar zoon. Ze schreef een uitgebreid levensverhaal en na enig aandringen was de psycholoog van de locatie beschermd wonen bereid om een advies te schrijven dat de aanvraag ondersteunde.

Blijvend 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht

Wie in aanmerking wil komen voor Wlz-zorg moet daarvoor een aanvraag doen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). In veel gevallen levert de zorgaanbieder alle informatie aan en hoeft de cliënt alleen nog een handtekening te zetten. Het CIZ toetst de aanvraag aan de criteria voor de Wlz die in de wet staan. Bij een positief besluit krijgt de cliënt ook een zorgprofiel toegewezen. De ggz-Wlz heeft vijf zorgprofielen, oplopend van licht tot zwaar.

Het eerste belangrijke criterium voor toelating tot de Wlz is dat je 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht nodig hebt. Er moet dus dag en nacht iemand in de buurt zijn om zo nodig te kunnen helpen, omdat er anders risico is op verwaarlozing of gevaar voor jezelf of de omgeving.

Het tweede belangrijke criterium is dat intensieve zorg blijvend nodig is. Dat betekent in principe levenslang. Dit criterium wringt met het ideaal van herstel en met de ervaring dat mensen in de ggz soms ook na zeer lange tijd een ontwikkeling kunnen doormaken naar meer zelfstandigheid. In sommige gevallen kun je aantonen dat er sprake is van blijvende cognitieve schade, bijvoorbeeld als gevolg van jarenlang middelengebruik. Maar in het algemeen is het niet mogelijk en zeker ook niet wenselijk om iemand met een psychische aandoening het etiket ‘levenslang’ op te plakken.

We mogen aannemen dat indicatiestellers van het CIZ ook met deze vragen worstelen. Het criterium blijvend wordt dan waarschijnlijk vertaald als: we zien geen einde aan de zorgvraag, want het duurt al heel lang en perspectief op verbetering is er nog niet. In het proces van indicatiestelling kijkt het CIZ in ieder geval uitgebreid naar de ziekte- en behandelgeschiedenis van de persoon. Vandaar uit probeert men een voorspelling voor de toekomst te maken.

Vooruitgang

De Wlz-aanvraag voor de zoon van Karin Groen werd door het CIZ positief beoordeeld. Hij kreeg het ggz-profiel 5 toegewezen. Dit is het zwaarste ggz-profiel en is bedoeld voor beveiligd wonen met zeer intensieve begeleiding.

Na de Wlz-indicatie kon de zoektocht beginnen naar een nieuwe woonlocatie. Karin en haar zoon kregen daarbij hulp van een onafhankelijk cliëntondersteuner. Het werd uiteindelijk een ggz-instelling in Ermelo. Daar oordeelde men dat een gesloten afdeling voor haar zoon waarschijnlijk niet geschikt was. Het werd een eigen woonunit op een locatie met 35 cliënten die in hoge mate op zichzelf leven. Er zijn bij voorbeeld geen gezamenlijke maaltijden. Cliënten die dat willen kunnen zelf koken in hun woonunit. De afspraak was dat crises zoveel mogelijk op de locatie zelf zouden worden opgelost om crisisopnames te voorkómen.

Karin: ‘De nieuwe situatie is echt een vooruitgang. Er zijn zeker flinke incidenten geweest, maar die worden steeds op de locatie opgelost zonder dat een crisisopname nodig is. Hij zet kleine stappen vooruit. Het drugsgebruik wordt beter beheersbaar. Hij gaat nu zelf naar de verpleging voor zijn medicatie. Hij bouwt leuke dingen in zijn vrije tijd op. Zo maakt hij veel digitale muziek en is hij nu chef van het kippenhok. Hij heeft het hok zelf gelakt, gaas gespannen en hij zorgt voor de dieren. Hij hoeft daarin niet samen te werken met anderen en daarom gaat het goed.’

Karin vindt niet alleen dat de woonomstandigheden vooruit zijn gegaan. Er zijn ook meer verpleegkundigen. Vooral in de avond en nacht waarin crises zich vaak voordoen maakt dat een verschil. De verpleegkundigen van de ggz-instelling zijn bovendien beter gekwalificeerd om met zware psychiatrische problematiek en crisissituaties om te gaan. Karin: ‘Vroeger werd ik regelmatig in de avond of nacht gebeld omdat er een crisissituatie was. Als er nu een crisis is lossen ze het daar op en hoor ik dat pas achteraf. Ik voel me nu minder belast. Ik begin me weer meer moeder te voelen dan verzorger.’

Toestroom naar de Wlz veel groter dan verwacht

Het verhaal van de Karin’s zoon is niet helemaal representatief voor de ggz-cliënten die naar de Wlz gaan. In de meeste gevallen zijn de verschillen tussen de situatie vóór de Wlz en ná de Wlz minder groot. Doorgaans blijven mensen in zorg bij dezelfde instelling en verhuizen ze ook niet naar een andere locatie.

In 2021 ontving ongeveer twee derde van de Wlz-cliënten zorg met verblijf, meestal in een instelling voor beschermd wonen. Ongeveer een zesde deel woonde zelfstandig en ontving zorg via een volledig of modulair pakket thuis. Een of meerdere aanbieders leveren de zorg dan aan huis. Nog eens een zesde deel kocht zelf de zorg in met een persoonsgebonden budget (pgb). De pgb-houders zijn daarbij overigens wel verplicht om zich inhoudelijk en financieel te laten ondersteunen door een zogeheten gewaarborgde hulp, iemand die de zaken namens hen regelt.  

Vooraf had men laten berekenen dat circa 16.000 ggz-cliënten in aanmerking zouden komen voor de Wlz, maar na bijna twee jaar staat de teller al op bijna 25.000. En maandelijks komen daar nog een paar honderd nieuwe cliënten bij. Op de ministeries van VWS en Financiën zijn inmiddels alle alarmbellen gaan rinkelen, want ze vinden het onbetaalbaar worden. De hele operatie van de ggz naar de Wlz heeft de schatkist al meer dan een miljard euro extra gekost. Met Prinsjesdag werd bekend dat er jaarlijks nog eens 173 miljoen euro bij moet.

Een win-win-win situatie met één verliezer

Wat maakt de Wlz zo populair? Voor cliënten en naasten betekent een Wlz-indicatie meer zekerheid. Een Wlz- ticket voor de zorg is levenslang geldig. Je hoeft niet meer elk jaar of elke twee jaar een nieuwe Wmo-indicatie van de gemeente af te wachten. Zeker in een tijd dat veel gemeenten moeten bezuinigen op hun Wmo-uitgaven kan dat een hele geruststelling zijn. Een overgang naar de Wlz kan bovendien gepaard gaan met een aanmerkelijke verbetering van de zorg en meer mogelijkheden voor herstel, zoals we bij de zoon van Karin Groen hebben gezien. Overigens zijn over de kwaliteit van de Wlz-zorg in het algemeen geen harde gegevens. We weten nog heel weinig over wat er werkelijk veranderd is in de zorg voor de 25.000 ggz-cliënten die de overstap naar de Wlz gemaakt hebben. 

Voor zorgaanbieders biedt de Wlz ook zekerheid. Een gemiddelde Wlz-cliënt die een pakket inclusief verblijf heeft levert 70.000 euro per jaar op. En dat in principe levenslang. Dat is voor zorgaanbieders in onzekere tijden een grote en stabiele bron van inkomsten.

Voor gemeenten betekent iedere ggz-cliënt die overstapt van Wmo naar Wlz een forse besparing. De rekening gaat voortaan niet meer naar hen maar naar het zorgkantoor. Een welkome meevaller nu bijna alle gemeenten kampen met tekorten in het sociaal domein. Er zijn gemeenten die gretig van de Wlz-optie gebruik hebben gemaakt. Zij stuurden cliënten die voor een Wmo-aanvraag kwamen direct door naar het CIZ voor een Wlz-indicatie. De gemeenten wisten zich daarbij gesteund door het feit dat de Wlz een ‘voorliggende voorziening’ is. Dit betekent dat een aanspraak op de Wlz altijd voorrang heeft op een aanspraak op de Wmo.

De Wlz lijkt dus een win-win-win situatie voor cliënten, naasten, zorgaanbieders en gemeenten. Alleen het Rijk verliest, want de schatkist raakt steeds leger.

Bezuinigingsopties

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bracht in juni van dit jaar een monitorrapport (https://www.nza.nl/zorgsectoren/geestelijke-gezondheidszorg-ggz-en-forensische-zorg-fz/nieuws/2022/07/07/acties-nodig-om-ggz-wonen-passend-te-bekostigen) uit over ggz-wonen cliënten in de Wlz. Met veel cijfers en tabellen maakt de NZa duidelijk hoe belangrijk het is om de kosten te beteugelen.

Een van de opties die de NZa noemt is het hanteren van strengere criteria voor toelating tot de ggz. Hoe dat eruit zou moeten zien, legt de NZa niet uit. De criteria zijn in de wet vastgelegd, maar het CIZ zou het criterium ‘blijvendheid’ strenger kunnen toetsen, bijvoorbeeld door harde bewijzen te eisen dat er sprake is van een levenslange intensieve zorgvraag.

Een andere optie is een tariefmaatregel, ofwel: lagere prijzen voor Wlz-zorg aan ggz-cliënten. Het is natuurlijk een paardenmiddel, maar het zou aan twee kanten kunnen werken. De zorg per cliënt wordt goedkoper en de prikkel bij aanbieders om cliënten voor de Wlz aan te melden wordt kleiner.

De NZa kijkt ook naar structurele oplossingen. Ze constateert dat er nog veel onduidelijkheid is over welke zorg passend is in de Wlz. ‘ Wie zijn deze cliënten, welke zorg hebben ze nodig, van wie ontvangen zij deze zorg en wat betekenen de principes van passende zorg voor deze doelgroep? ‘ De NZa vraagt haast te maken met de ontwikkeling van een kwaliteitskader langdurige ggz waarin deze vragen beantwoord kunnen worden. Als eenmaal duidelijk is wat passende zorg is kan daar ook een passende bekostiging aan gekoppeld worden.

Er wordt inmiddels een start gemaakt met de ontwikkeling van een kwaliteitskader, maar het duurt nog wel even voordat het er ligt. De vraag is of minister Helder daarop wil wachten. De druk op haar om snel maatregelen te nemen is groot. Voorlopig houdt ze de kaarten nog tegen de borst, maar dat zal niet lang meer duren.

Zelfstandig wonen voorlopig niet aan de orde

Karin’s zoon heeft na twintig jaar verblijf in instellingen nog steeds de wens om zelfstandig te gaan wonen. Kortgeleden heeft hij zich ingeschreven in de gemeente Ermelo. Volgens zijn moeder is zelfstandig wonen voorlopig niet aan de orde: ‘Dat vinden zijn mentor en behandelaar ook. Daar is nu dus geen sprake van. Hij moet eerst 100% drugsvrij zijn en zijn eigen medicatie goed kunnen beheren en op tijd innemen.’  Maar Karin ziet wel vooruitgang. ‘Een tijd geleden heb ik zelf een zwaar fietsongeluk gehad. Ik lag in het ziekenhuis en toen kwam Frank opeens op bezoek. Hij was zelf met de trein van Ermelo naar Utrecht gekomen en vond uit welke bus hij moest nemen. Hij zei: nu wil er voor jou zijn. Dat was een bijzonder moment.’

Lees hier eerdere artikelen over sw wlz (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/wlz)

-----------------------------------------------------------------------------------------

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijfformulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).