'Als de psychiaters werkeloos zijn, dan wordt het rijk goed bestuurd'

Hoeveel ggz-problematiek kan het sociale domein voorkomen?

Psychische problemen die nu in de ggz behandeld worden, moeten voor een groot deel worden voorkomen door het sociale domein uit te breiden of in ieder geval door meer samenwerking met het sociaal domein aan te gaan. Althans, dat is één van de plannen en doelstellingen van het onlangs afgesloten Integraal Zorgakkoord (IZA) (https://open.overheid.nl/repository/ronl-464b0967c396f0f6cc75069e52d1d1ace9a838a6/1/pdf/Integraal%20Zorg%20Akkoord.pdf). In de iets ambtelijker woorden van het akkoord:
“Armoede, schulden, problemen rondom huisvesting, eenzaamheid, werkloosheid, een beperking, een lage opleiding of de kwaliteit en de inrichting van de leefomgeving hebben allemaal invloed op hoe gezond je bent en hoe gezond je je voelt. Het bevorderen van gezondheid en preventie strekt dan ook verder dan het zorgdomein, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor de gemeente.”
En even verderop:
“Daarmee kunnen gemeenten een belangrijke bijdrage leveren aan het voorkomen of uitstellen dat mensen ziek worden, vereenzamen of mentale klachten ontwikkelen, en het beperken van de instroom in (duurdere) zorgvoorzieningen, waaronder de curatieve GGZ.” (IZA, blz. 80 (https://open.overheid.nl/repository/ronl-464b0967c396f0f6cc75069e52d1d1ace9a838a6/1/pdf/Integraal%20Zorg%20Akkoord.pdf))

”De huiskamer is gekenmerkt door armoede en verwaarlozing”

Het is niet een heel vreemde gedachte. Elke hulpverlener in de ggz kent cliënten die één of meerdere van de genoemde problemen heeft en waarvan de oplossing ligt in het sociale domein. Daarbij is het niet altijd duidelijk wat oorzaak en wat gevolg is, maar de common sense zegt dat het psychiatrische problemen geen goed doet als iemand geen dak boven het hoofd heeft, niet of nauwelijks kan rondkomen of geen sociaal netwerk heeft. Binnen de ggz wordt dat aspect nog wel eens over het hoofd gezien.

Psychiater Arie Querido wees er in 1951 al op dat (naast de aanleg) de milieuomstandigheden een belangrijke rol speelden bij het ‘onmaatschappelijke gezin: “De huiskamer is gekenmerkt door armoede en verwaarlozing. Veelal is de huisvader alcoholist, de moeder prostituée. De kinderen die gewoonlijk talrijk aanwezig zijn, worden psychisch en physisch verwaarloosd. Criminaliteit bij jong en oud kenmerken hun handelingen. Het is een gebied waar politie, justitie en voogdijraden veelal een rijke oogst wacht.” (Van der Stel e.a. 1999 (https://web.archive.org/web/20140728103007/http:/www.jaapvanderstel.nl/Boeken_en_rapporten_files/Querido_sociale dimensie_1999.pdf))

Problematisch is, dat juist de mensen in problematische sociale omstandigheden, in een vicieuze terechtkomen waar moeilijk uit te komen is. Neem armoede als voorbeeld. Volgens de Nationale Ombudsman (https://www.nationaleombudsman.nl/system/files/rapport/20220167 R Sociale minima in de knel.pdf) moeten ongeveer 1 miljoen burgers in Nederland rondkomen van een inkomen op of iets boven het sociaal minimum: “De meesten leven in (langdurige) armoede en slagen er niet (meer) in om hun hoofd financieel boven water te houden. Juist deze financieel kwetsbare burgers krijgen te maken met de meest complexe regelingen. Zij raken vaak verstrikt in de spelregels en verplichtingen die voor deze regelingen gelden. Voldoen zij bijvoorbeeld niet aan hun inlichtingenplicht of maken per ongeluk een foutje bij het invullen van formulieren, dan kan dat desastreuze financiële gevolgen hebben. Door de terugvorderingen en boetes kunnen problematische schulden ontstaan of kan de bestaande schuldenproblematiek verder verergeren. Mensen die in de overlevingsmodus zitten, zullen niet snel klagen bij de overheid.” Sterker, zegt de Ombudsman even verderop, voor deze groepen is de overheid vaak moeilijk bereikbaar.

Bovenstaande geldt niet alleen voor armoede, maar ook voor dakloosheid, voor eenzaamheid, werkeloosheid, onvoldoende sociale steun. Problemen die vaak met elkaar samenvallen, elkaar vaak versterken, en een sterke correlatie hebben met psychiatrische problemen.

Sociale determinanten van mentale gezondheid.

Blijft de vraag wat effectief is, wat oorzaak en wat gevolg is en wat er moet gebeuren, ook al vanwege het in 2018 afgesloten Preventieakkoord (https://open.overheid.nl/repository/ronl-1f7b7558-4628-477d-8542-9508d913ab2c/1/pdf/nationaal-preventieakkoord.pdf), waarvan de bedoeling was dat het zou worden uitgebreid met Mentale Weerbaarheid (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3878474/nieuws/preventieakkoord_uit_2018_moet_worden_uitgebreid_met_mentale_gezondheid.html). Dat is uiteindelijk niet gebeurd, wel vroeg het Ministerie van VWS aan het Trimbos Instituut welke sociale determinanten nu het belangrijkst zijn voor mentale gezondheid en welke interventies hier effectief op kunnen ingrijpen. Het leverde een uitgebreide literatuurstudie op: Sociale determinanten van mentale gezondheid (https://www.trimbos.nl/wp-content/uploads/2022/10/AF2006-Sociale-determinanten-van-mentale-gezondheid.pdf). De Kennissynthese bevat overigens ook een verkenning naar de sociale determinanten voor middelengebruik, die in dit artikel onbesproken blijft.

Economische omstandigheden
De onderzoekers vonden veel aanwijzingen voor het verband tussen een laag inkomen en geen of te weinig werk enerzijds en mentale problemen anderzijds. Zo leidde het invoeren van het minimumloon in 1999 in het Verenigd Koninkrijk bijvoorbeeld tot een significante daling van
depressieve klachten onder mensen met een laag inkomen. Het effect was ongeveer even groot als
dat van het toedienen van antidepressiva.
De onderzoekers noemen daarbij drie oorzaken: armoede leidt tot stress, wat zich kan uiten in bijvoorbeeld toenemende depressieve en angstklachten. Maar werk en inkomen stellen ons ook in staat om onze behoeftes te vervullen en psychologische ‘hulpbronnen’ op peil te houden, zoals eigenwaarde, gevoel van controle over het leven en zingeving. Daarbovenop krijgen armere mensen vaker te maken met ontregelende life events, zoals een echtscheiding of een gevangenisstraf, die op hun beurt weer de mentale gezondheid negatief beïnvloeden.

De buurt en de fysieke omgeving
Er blijkt sterk bewijs dat het verbeteren van huisvesting de mentale gezondheid bevordert, of het nu
gaat om opknapbeurten binnenhuis of om de buurt waar iemand woont. Ook komt in meerdere onderzoeken naar voren dat een groene omgeving een positief effect heeft op het voorkomen of tegengaan van psychische aandoeningen. Op wijkniveau is sociale cohesie bevorderend voor het mentale welzijn.
Andere omgevingselementen die een positief effect lijken te hebben op mentale gezondheid, zijn bijvoorbeeld sociale gelijkheid in de buurt, stabiliteit, minder energiearmoede en een groter gevoel van veiligheid. Initiatieven en interventies die huis- en wijkverbetering als doel hebben kunnen dus bevorderlijk zijn voor de mentale gezondheid, vooral voor mensen in een lagere sociaaleconomische positie of met instabiele huisvesting, concludeert de Kennissynthese.

Maatschappelijke en sociale context
De onderzoekers zagen veel verschillende maatschappelijke en sociale factoren
voorbijkomen die ieder op een eigen manier samen kunnen hangen met mentale gezondheid, van sociale integratie en toegang tot sociaal kapitaal tot discriminatie en sociale uitsluiting. Die
uiteenlopende sociale ervaringen waren echter moeilijk met elkaar te vergelijken.
Enkele voorbeelden: Toen in de VS het geregistreerd partnerschap mogelijk werd, nam vrijwel onmiddellijk ook de ervaren discriminatie af en daarmee de depressieve gevoelens in de groep vrouwen op wie dit wetsvoorstel betrekking had. Ander onderzoek suggereert ook de tegenovergestelde kant: in staten waar het homohuwelijk net was verboden nam het aantal angst- en stemmingsstoornissen sterk toe, zowel voor hetero- als bij homoseksuelen.

Vrouwen die tijdens hun zwangerschap meer informele steun ontvingen van hun partner, ontwikkelen minder vaak een postpartumdepressie, zo concluderen andere onderzoeken. Dit verband werd niet aangetroffen voor formele steun, zoals van een huisarts of verloskundige. In algemene zin stellen sommige onderzoekers dat de hoeveelheid en kwaliteit van sociale steun in de jeugd tot wel 25% van de variantie in mentale gezondheid op latere leeftijd kan verklaren.

Een andere studie geeft aan dat de verbeterde sociale positie van vrouwen geboren tussen 1955 en 1994 zorgde voor betere toegang tot onderwijs, wat uiteindelijk leidde tot kleinere man-vrouwverschillen in depressieprevalentie tussen 1992 en 2010. Kortgezegd stellen deze onderzoekers dat sociale normen rond gender een belangrijke rol kunnen spelen in het mentale welzijn van vrouwen.

Opleiding
In de onderzoeken rond het verband tussen opleiding en mentale gezondheid komt goed naar voren hoe ingewikkeld die verbanden kunnen zijn. In Frankrijk werd in de jaren ’50 een wet van kracht waardoor kinderen geboren na 1 januari 1953 ineens twee jaar langer leerplichtig waren. Het was een goede gelegenheid om vergelijkbare groepen te onderzoeken die alleen verschilden in aantal jaren opleiding. Onverwacht bleken vrouwen die twee jaar langer op school hadden gezeten, op latere leeftijd significant meer depressieve klachten hadden. De onderzoekers suggereerden dat dit kan komen doordat deze vrouwen weliswaar meer onderwijs genoten, maar dat dit zich nog niet vertaalde in meer of beter betaald werk. Een mismatch tussen opleiding en arbeidspositie kan slecht zijn voor de mentale gezondheid.
De meeste onderzoeken naar dit verband tonen echter aan dat hoger opgeleide mensen minder snel psychische klachten ontwikkelen. Uit een Amerikaanse studie bleek bijvoorbeeld dat hoger onderwijs een buffer vormt tegen depressie, maar (let op!) alleen bij mensen die uit een lagere sociaaleconomische klasse komen waar zulk onderwijs niet vanzelfsprekend is.

De betekenis voor het sociaal domein.

“Als de sabels verroest zijn en de spaden glinsteren, als de trappen der tempels uitgesleten worden door de voeten der gelovigen en er gras groeit op de binnenplaats der gerechtshoven, als de gevangenissen leeg en de graanzolders vol, als de dokters lopen en de bakkers rijden, dan wordt het rijk goed bestuurd.” Toen ik de kennissynthese van het Trimbos Instituut combineerde met de goede voornemens van het Integraal Zorgakkoord, moest ik denken aan deze woorden van Confucius, zo’n 2000 jaren geleden. Voldoende geld om rond te komen, een dak boven het hoofd, opleidingsmogelijkheden, sociale cohesie, zijn het niet algemene levensvoorwaarden die ontbreken en die een deel van de ggz-problematiek veroorzaken? Vrij naar Confucius: “Als de psychiater werkeloos is, dan wordt het land goed bestuurd.”

-----------------------------------------------------------------------------------------

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijfformulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).