Zoektocht naar betere behandeling in de (Wet) langdurige zorg

inhoudelijke en financiële argumenten lopen dwars door elkaar heen

Vanaf 2021 kunnen ggz-cliënten gebruik maken van de Wet langdurige zorg (Wlz). Inmiddels hebben circa 25.000 mensen een Wlz-indicatie op psychiatrische grondslag. In een serie van vier artikelen gaan we in op de gevolgen voor cliënten, voor zorgaanbieders en voor het zorglandschap ggz. In dit tweede artikel: zorgt de Wlz voor een beter samenspel tussen begeleiding en behandeling?

Een van de beloftes van de Wet langdurige zorg (Wlz) is dat cliënten integrale zorg krijgen en dat behandeling en begeleiding beter op elkaar afgestemd worden. De woonzorgaanbieder heeft daarbij een regierol. Die moet ervoor zorgen dat de behandeling goed aansluit op alle verdere zorg en op het zorgleefplan van de clënt. Nu, na bijna twee jaar Wlz, zouden de eerste resultaten zichtbaar moeten worden.

Gescheiden werelden bij elkaar brengen

De Kessler Stichting in Den Haag biedt onder meer opvang en beschermd wonen. Circa 80 van hun cliënten hebben een Wlz-indicatie gekregen met een ggz-wonenprofiel. Zij wonen bijna allemaal op een van de twee locaties voor langdurige, intensieve zorg. De Kessler Stichting biedt zelf geen behandeling, dat wordt gedaan door een team van Parnassia-Brijder. Carli van Winsen, manager van de Kessler Stichting, is tevreden over de samenwerking: “Vanuit Parnassia is er een vaste groep behandelaren. Zij hebben veel ervaring en affiniteit met onze doelgroep. De ggz is natuurlijk vaak geneigd om te medicaliseren, maar in onze samenwerking is er altijd aandacht voor het gewone leven van cliënten en voor hun wensen. Nogal wat cliënten hebben wantrouwen tegenover de ggz, soms door slechte ervaringen in het verleden. Doordat onze behandelaren veel op de locaties zijn, zijn ze zichtbaar voor de cliënten en dat helpt bij het terugwinnen van vertrouwen.

Behandelaren en begeleiders trekken gezamenlijk op als team. Dat is anders dan voorheen. Het waren toch twee verschillende werelden. Vroeger schakelden we behandeling in wanneer wij dat nodig vonden, dat wil zeggen: als er in onze ogen sprake was van een crisissituatie. Dan ben je te laat. Nu is het een standaard onderdeel van onze zorg. Als het minder gaat met een client checken we eerder of er misschien sprake is van een medicatieprobleem. Elke drie maanden is er een evaluatiemoment met het hele team. Daar zit de trajectbegeleider bij, de behandelaar, iemand van de dagbesteding, de cliënt zelf natuurlijk en als het kan iemand van het netwerk. Het gezamenlijke zorgleefplan wordt jaarlijks bijgesteld.”

De Kessler Stichting ervaart ruimte in de Wlz om het eigen beleid ten aanzien van behandeling te ontwikkelen en te verbeteren. Zorgkantoor CZ speelt hierin een positieve rol. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de zorginkoop en heeft een belangrijke taak om kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te bewaken. Het zorgkantoor organiseert lerende netwerken met verschillende aanbieders in de regio. Bovendien heeft de Kessler Stichting gebruik gemaakt van het model samenwerkingsovereenkomst die Valente en de Nederlandse ggz hebben opgesteld.

Carli van Winsen benadrukt dat de goede ervaringen met behandeling niet alleen het gevolg zijn van de overgang van cliënten naar de Wlz. “Een voordeel voor ons is dat alle cliënten in behandeling zijn bij dezelfde instelling. Wij hadden al een goede samenwerking met Parnassia-Brijder. De Wlz zelf biedt geen garantie. Het hangt van de welwillendheid van partijen af om samen te werken. We zien wel dat de goede ervaringen in de Wlz ook helpen om de samenwerking rondom onze Wmo-cliënten te verbeteren.”

Behandelaren zijn onze mensen liever kwijt dan rijk

Minder goede ervaringen bij Umah-hai, een kleine zorgaanbieder die bijna twintig jaar geleden is opgericht als cliënteninitiatief. Umah-hai biedt wonen, werk en begeleiding voor mensen met een geschiedenis in de psychiatrie of verslavingszorg. Sinds vorig jaar heeft Umah-hai een gunning om Wlz-zorg te mogen leveren. Inmiddels hebben zes bewoners van woongroepen in Doorn en Driebergen een Wlz-indicatie. Volgens Steven van der Meer, zorgcoördinator bij Umah-hai, is er voor hen weinig veranderd. De behandeling was en is nog steeds minimaal. Vaak is er überhaupt geen behandelaar in beeld. “Sommige deelnemers zijn uitbehandeld verklaard. Bij de aanvragen voor een Wlz-indicatie hebben we de uitschrijfbrieven van de ggz aan huisartsen gebruikt als onderbouwing. Het gaat over het algemeen om mensen met gedragsproblemen die de ggz liever kwijt dan rijk is. Behandelaren trekken hun handen ervan af. Dat probleem is in de verslavingszorg nog groter dan in de complexe psychiatrie.

We zien het belang van behandeling zeker, maar het lukt vaak gewoon niet om een behandelaar te vinden, zeker als mensen van buiten onze regio komen. Wij hebben nul mandaat om iets af te dwingen bij de ggz, zeker niet in een situatie van lange wachttijden en een tekort aan behandelaren. In de praktijk is er alleen behandeling als het echt crisis is of als het gaat om medicatie of methadonverstrekking. De bottleneck is dat veel deelnemers vanuit zichzelf geen zorgvraag hebben. Maar zij zouden wel geholpen zijn bij een vriendelijke vorm van bemoeizorg. Vroeger had je in Amsterdam de rijdende psychiater die flexibel kon inspringen als dat nodig was. Zo’n vorm zou voor onze deelnemers wel passen, maar binnen de huidige financiële kaders is dat niet te regelen, dus biedt de ggz het ook niet aan.”

Goede behandeling voorkomt terugval en crisisopnames

Weer heel anders zijn de ervaringen bij de Zeeuwse Gronden. Deze organisatie combineert van oudsher woonzorg, dagbesteding én behandeling. Volgens Jan van Blarikom, bestuurder van de Zeeuwse Gronden, is dat een principiële keuze: “Het is de reden van ons bestaan. Wij willen mensen die bij ons wonen goede begeleiding en dagbesteding bieden, maar ook minimaal een even goede behandeling als ambulante cliënten. Vaak zie je dat behandeling in beschermd wonen een ondergeschoven kindje is. Wij denken dat behandeling onmisbaar is voor onze bewoners om zich überhaupt te kunnen handhaven, Anders is het risico groot dat ze niet meer buiten komen, geen medicatie meer nemen en van crisis naar crisis gaan.”

De Zeeuwse Gronden heeft twaalf kleinschalige woonvoorzieningen met in totaal 150 bewoners, waarvan 90 tot 100 met een Wlz-indicatie. Sommigen hebben een pakket inclusief verblijf, anderen betalen zelf hun huur. Volgens Jan van Blarikom zijn al die varianten in de financiering niet zo interessant, het gaat om de inhoud van de zorg: “Qua behandeling is er bij de overgang naar de Wlz niets veranderd, want die hadden wij dus al goed op orde. Aan elke locatie zijn een SPV’er en een psychiater verbonden. De SPV’er is de spil, die contact onderhoudt met bewoners en familie, met de psychiater en met de andere hulpverleners. Psychologen maken ook deel uit van het team. Zij bieden echt toegevoegde waarde. Ze geven psycho-educatie, maar helpen cliënten bijvoorbeeld ook om te gaan met stemmen in hun hoofd. Omdat behandeling bij ons geïntegreerd is in het team kunnen we snel en goed schakelen. Je vertrouwt elkaar. Als de psychiater een seintje krijgt dat hij moet komen, dan weet hij dat het serieus is en gaan er geen dagen overheen voordat hij de cliënt ziet. Zo voorkomen we terugvallen en extra crisisopnames.”

Twee modellen voor bekostiging

Op de achtergrond speelt een discussie over de bekostiging van behandeling aan Wlz-cliënten. Op dit moment zijn er twee bekostigingsmodellen. In het eerste model is sprake van een integraal Wlz-pakket, inclusief behandeling. De woonzorgaanbieder krijgt al het geld, heeft eigen behandelaren in dienst of schakelt via detachering of een onderaannemer behandelaren van buiten in.

In het tweede model wordt de behandeling nog steeds vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) bekostigd. De woonzorgaanbieder houdt wel de regie en maakt afspraken met de behandelaren over inhoudelijke afstemming van de zorg.

Bij het tweede model spreekt men van modulaire bekostiging. Dit model was vooral bedoeld als tijdelijke oplossing voor instellingen beschermd wonen die de behandeling niet zo snel zelf zouden kunnen organiseren. In de praktijk blijkt de modulaire bekostiging veel populairder dan verwacht, ook bij geïntegreerde ggz-instellingen die gewoon eigen behandelaren in dienst hebben. Slechts 12 procent van alle Wlz-cliënten in de ggz heeft een integraal zorgpakket inclusief behandeling. In de toekomst wil minister Helder naar één vorm van bekostiging waarbij het integrale model waarschijnlijk haar voorkeur heeft. Voor kerstmis zal ze hierover een brief naar de Tweede Kamer sturen.

Inhoudelijke en financiële argumenten lopen door elkaar heen

Integrale of modulaire bekostiging. Het klinkt als een abstracte discussie maar de gevolgen voor de praktijk kunnen groot zijn. De inhoudelijke en financiële argumenten lopen echter dwars door elkaar heen.

Bij integrale bekostiging liggen behandeling en begeleiding in één hand. In theorie is dat de beste garantie voor een goede samenwerking tussen die twee, al blijft die samenwerking in de praktijk vooral mensenwerk van individuele hulpverleners die elkaar moeten zien te vinden.  

Bij modulaire bekostiging heeft de cliënt meer keuzevrijheid. In de Zorgverzekeringswet (Zvw) kan een cliënt immers – tot op zekere hoogte – een eigen behandelaar kiezen; en hij kan bij de overgang naar de Wlz zijn eigen behandelaar behouden. Veel cliëntenraden en zorgaanbieders pleiten daarom voor modulaire bekostiging. Het is overigens niet bekend hoeveel Wlz-cliënten van geïntegreerde ggz-instellingen werkelijk van die keuzevrijheid gebruik maken en een behandelaar van buiten hebben. Wat bij deze geïntegreerde instellingen ongetwijfeld ook een rol speelt is dat modulaire bekostiging hen meer financiële ruimte biedt. De prijs van een integraal Wlz-pakket is natuurlijk duurder dan van een modulair pakket, maar bij modulair kun je ‘onbegrensd’ doorbehandelen en declareren in de Zvw. Om precies dezelfde reden heeft het ministerie een voorkeur voor integrale bekostiging, want dan blijven de kosten beter beheersbaar.

De achterliggende vraag is natuurlijk hoeveel behandeling passend is bij Wlz-cliënten. Ook daarin verschillen de meningen. De Nederlandse ggz heeft eerder kritiek geuit dat bij de vaststelling van tarieven te weinig rekening is gehouden met het belang van behandeling. Anderen benadrukken dat in de Wlz het accent juist zou moeten liggen op een veilige woonomgeving en begeleiding bij herstel. Behandeling kan belangrijk zijn, maar moet niet overheersen, vinden zij.

Risico’s bij integrale bekostiging

Aanbieders van beschermd wonen vragen zich vooral af of integrale bekostiging voor hen wel uitvoerbaar is. Carli van Winsen van de Kessler Stichting denkt van wel, maar ze is niet enthousiast: “Dan gaan we werken met onderaannemers. Dat doen we op andere terreinen ook, dus het is mogelijk. Maar het heeft niet onze voorkeur. Het is nu een gezamenlijke verantwoordelijkheid van Parnassia en ons. Als die verantwoordelijkheid helemaal bij ons komt te liggen, zullen we extra mensen met expertise in dienst moeten nemen die de kwaliteit van behandeling kunnen toetsen. Bovendien betekent werken met onderaannemers extra administratieve lasten.”

Voor Umah-hai is het onmogelijk om een integraal Wlz-pakket inclusief behandeling te bieden. Steven van der Meer: “Zolang behandelaren niet expliciet de opdracht krijgen van financiers om te werken in woonvoorzieningen als de onze, gaan ze het niet doen. Wij kunnen dat zelf niet afdwingen. Als het integrale model verplicht wordt kunnen we geen Wlz-zorg blijven leveren en kunnen onze deelnemers met een Wlz-indicatie hier niet blijven wonen.”

De Zeeuwse Gronden maakt nu gebruik van modulaire bekostiging, maar kan zo nodig makkelijk omschakelen naar integrale bekostiging, omdat het de behandelaren al in eigen huis heeft. Jan van Blarikom: “Ik zie wel risico’s bij anderen. Als kleine aanbieders van beschermd wonen het niet georganiseerd krijgen, kan er weer een beweging ontstaan naar de grote ggz-instelling. Dat moet je voorkomen. Je wil mensen ook niet gedwongen verhuizen, alleen omdat er weer iets in de financieringsmodellen verandert.”

Gaan nieuwe regels helpen?

Over de inhoudelijke doelstellingen ten aanzien van behandeling bestaat grotendeels overeenstemming. De Wlz moet leiden tot een betere afstemming van begeleiding en behandeling, waarbij de doelen van de cliënt centraal staan. En er moet een einde komen aan onderbehandeling, met name van cliënten in beschermd wonen. Maar de settings waarin Wlz-zorg geleverd wordt lopen zeer uiteen. Bovendien spelen er altijd andere belangen. De overheid wil de kosten beheersen, zorgaanbieders willen zoveel mogelijk financieel comfort. Nieuwe regels zullen nooit iedereen gelukkig maken. De vraag is vooral of ze uitvoerbaar zijn en of ze zullen bijdragen aan de inhoudelijke doelstelling.

Lees hier het eerdere artikel in de serie over de Wlz (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/serie wlz)

Lees hier overige eerdere artikelen over de Wlz (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/wlz)