De vrije artsenkeuze en de houdbaarheid van ons zorgstelsel

Goede bedoelingen maken het stelsel hopeloos ingewikkeld

“Ons standpunt is duidelijk: de vrije artsenkeuze voor cliënten in de ggz moet blijven bestaan. Zeker met het oog op de lange wachtlijsten in de ggz, is het onaanvaardbaar dat de keuzevrijheid van mensen zou worden aangetast. Wij vragen u dan ook om artikel 13 Zvw ongemoeid te laten in de verdere uitwerking van het IZA.”
Dat was de afsluiting van een lange brief van MIND (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-4073789/nieuws/mind_maakt_zich_zorgen_over_voortbestaan_vrije_artsenkeuze.html?page=2) aan Minister Connie Helder in juni 2022. Volgens MIND is de vrije artsenkeuze in gevaar, de consumentenbond (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-4145750/nieuws/consumentenbond_afname_van_aantal_restitutiepolissen_is_onacceptabel_vrije_artsenkeuze_in_gevaar.html?page=1) viel de cliëntenkoepel in december bij. Maar wat houdt die ‘Vrije Artsenkeuze’ eigenlijk in? Waarom is hij in gevaar? En is dat erg?

De Zorgverzekeringswet, de vrije artsenkeuze en het hinderpaalcriterium

In de ambtelijke taal die wetteksten eigen is, stelt Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) (https://wetten.overheid.nl/BWBR0018450/2023-01-01#Hoofdstuk3_Paragraaf3.2_Artikel13), dat als een verzekerde zorg afneemt van een niet-gecontracteerde aanbieder, de verzekeraar verplicht is om een substantieel deel van de kosten te vergoeden. Zo kan iedereen de behandelaar uitkiezen die hij wil. Maar aan dat artikel wordt gemorreld en daar heeft iedereen het moeilijk mee. Hoe zit dat?

Al langere tijd bestaan er twee soorten verzekeringspolissen: de restitutiepolis en de naturapolis. Bij de eerste worden de kosten van een behandeling altijd vergoed (op voorwaarde dat het om een erkende behandelaar gaat), bij de naturapolis vergoed de verzekeraar alleen de hele behandeling als de zorgaanbieder ook een contract heeft met de verzekeraar. Als het om keuzevrijheid gaat, is er bij de restitutiepolis dus (nog) geen probleem. Daarover straks meer.

Wie een naturapolis heeft afgesloten, maar toch een behandeling wil van een niet aangesloten zorgaanbieder, krijgt dus niet alles vergoed, maar slechts een ’substantieel deel’. Maar wat is ‘substantieel’?
Dat is in 2014 voor de rechter uitgevochten. Een zorgverzekeraar die in dat jaar slechts 50% wilde vergoeden van het marktconforme tarief werd door de rechter (en later door de Hoge Raad) teruggefloten: een dergelijke lage vergoeding zou een hinderpaal opwerpen om bij een niet-gecontracteerde hulpverlener in behandeling te gaan. Het zogeheten hinderpaalcriterium.  
Het is jammer, maar in de jaren daarna heeft niemand zich geroepen gevoeld, de NZa niet en de Zorgverzekeraars niet, om te onderzoeken wanneer een korting daadwerkelijk een hinderpaal vormt. Voor iemand met een laag inkomen zal dat immers sneller het geval zijn dan voor iemand met een hoog inkomen. Voor een vijfgesprekken-behandeling is 20% eigen bijdrage meestal nog wel te op te brengen, voor een langdurige, intensieve behandeling is dat voor de meeste mensen niet weggelegd.

Oplopende zorgkosten en hiaten in het aanbod

Maar de zorgkosten lopen op, in de komende jaren zal de grens van 100 miljard euro aan zorgkosten per jaar bereikt worden. Dat betekent dat ook de verzekeringspremie zal oplopen. De zorgverzekeringen hebben als taak om de kwaliteit hoog en de prijs laag te houden en dus proberen ze met de zorgaanbieders een contract af te sluiten waarin zowel kwaliteits- als prijsafspraken vastgelegd worden. Liefst met allemaal. Niet in de laatste plaats om te zorgen dat er passende zorg wordt geboden. Zo claimt Zilveren Kruis met maar liefst 30.000 zorgaanbieders (voor de hele zorgsector) een contract te hebben

De ggz is echter een ingewikkelde sector, die op een aantal belangrijke punten verschilt met de ‘gewone’ gezondheidszorg. Allereerst is de vraag vrijwel oneindig. Al sinds de jaren zeventig wordt gewaarschuwd voor het ‘snelwegeffect’: leg meer asfalt aan en het aantal auto’s groeit. Voor de ggz betekent dat: hoe meer aanbieders, hoe meer mensen met problemen zich zullen melden. Ondertussen zijn er in Nederland 8000 aanbieders van ggz-zorg, allemaal met eigen inclusie- en exclusiecriteria en de meesten zitten niet om werk verlegen. Anders dan in de ‘gewone’ zorg heeft 90% van hen geen contract afgesloten en dus geen afspraken over prijs en kwaliteit. Ook hoeven ze niet transparant te zijn over hoe ze ‘passende zorg’ leveren. Dat is tenminste de stelling van de zorgverzekeraars: in werkelijkheid hebben vrijwel allen aanbieders één of meer contracten afgesloten, maar vaak slechts met één of enkele verzekeraars.

De verzekeraars zien zich voor een groot probleem gesteld: vanuit het Integraal Zorgakkoord moet er voor elke regio een plan en een passend aanbod komen. De verzekeraars zien dat ook als hun opdracht, maar daarvoor hebben ze wel overzicht nodig om te kunnen sturen op de lacunes in het aanbod. Dat overzicht ontbreekt mede doordat de belangenverenigingen in die sector veel weerstand vertonen om die transparantie te geven. 
Ook stoort het de verzekeraars dat iedereen met de juiste diploma’s zelfstandig zorgaanbieder kan worden, zonder dat er rekenschap gegeven hoeft te worden waar behoefte aan is. In de woorden van Zorgverzekeraars Nederland: “Je hoeft alleen maar een bordje op je deur te schroeven.”
Zo kan een GZ-psycholoog als zelfstandige aan de slag, zich richten op lichte paniek- of depressieve klachten, en (bijvoorbeeld) aanmeldingen van mensen met autisme of persoonlijkheidsproblematiek weigeren. Het gevolg is dat er vrijwel geen wachtlijsten zijn voor mensen met eenvoudige problemen, terwijl er lange wachtlijsten zijn voor mensen met autisme of persoonlijkheidsproblematiek. De verzekeraars hopen op deze thematiek meer grip te krijgen door niet-gecontracteerde zorg steeds minder ‘substantieel’ te vergoeden.

Weinig transparant en te veel gericht op kosten

Consumentenorganisaties en zorgaanbieders begrijpen de problemen waar de verzekeraars zich voor gesteld zien, maar vinden de huidige situatie onwerkbaar. Er wordt te veel gestuurd op kosten en te weinig op kwaliteit, zo is de redenering. Zorgaanbieders voelen zich vaak gedwongen te tekenen bij het kruisje, of helemaal niet te tekenen. Daar komt bij dat de hele contractering een tijdrovend, bureaucratisch en ondoorzichtig proces is. Die kritiek wordt door de verzekeraars, zij het schoorvoetend, ook wel toegegeven.
Is dat voor de zorgaanbieders al een probleem, voor de cliënt is het kiezen van een passende verzekering ondoenlijk. Bij het kiezen daarvan, in december, weten de meeste mensen niet welke zorg ze in het komend jaar nodig zullen hebben. Mochten ze daar al een idee over hebben, dan zullen weinigen zich er in verdiepen welke aanbieder een contract heeft met welke verzekeraar. Als ze al weten welke therapeut ‘goed’ of ‘slecht’ is. Dat behandelaars ook een zorgplafond hebben, daar komt niemand aan toe.
Maar zelfs als iemand zich tot in de puntjes in het systeem verdiept, dan nog. Veel, zo niet de meeste, contracten worden pas in de loop van het jaar afgesloten. Ná 1 januari. In december kán de consument dus helemaal niet beslissen welke verzekeraar contracten heeft afgesloten en welke niet.
De kritiek aan het adres van de verzekeraars is dan ook: “Zorg eerst dat je zelf je zaken op orde hebt”.

De realiteit is nog harder: cliënten worden door een huisarts verwezen naar een behandelaar en melden het niet altijd als dat geen gecontracteerde zorg betreft. De zorgaanbieder zelf maakt dat ook niet altijd duidelijk. Aan het einde van het jaar krijgt de cliënt dus, naast een rekening voor het eigen risico, óók een rekening voor het zelf te betalen deel van de behandeling.

Framing en slecht onderbouwde standpunten

De verzekeraars wordt verweten dat zij met valse frames werken. Zo zou ongecontracteerde zorg meer fraude kennen dan gecontracteerde en kwalitatief vaker onder de maat. Daar zijn geen aanwijzingen voor, zeggen deskundigen in een ronde-tafel gesprek in de Tweede Kamer. Ook de stelling dat er voldoende zorg wordt ingekocht waardoor zorgplafonds moeten worden ingesteld, is twijfelachtig, gezien de lange wachtlijsten voor complexe zorg versus de plafonds bij sggz-instellingen.

Ongecontracteerde zorg blijkt ook niet zozeer duurder of van slechtere kwaliteit. Wel staat de toegankelijkheid van de zorg onder druk als er geen sturing is op doelgroep en vestigingsplaats. De vraag is wel, of die sturing van een marktpartij (de verzekeraars) moet komen, of van de overheid.

Aan de andere kant stellen de verzekeraars dat zij zorg van een niet gecontracteerde behandelaar wel degelijk volledig vergoeden, als er geen behandelaar is gecontracteerd die die zorg kan leveren. Erkend wordt dat dat bij weinig mensen bekend is.

Een veelgehoord argument is dat cliënten van behandelaar moeten wisselen als op 1 januari het contract van de behandelaar niet wordt verlengd. Dat wordt door de verzekeraars met klem ontkend: lopende behandelingen worden ook in het nieuwe jaar vergoed. Ook dat wordt niet luid en duidelijk gecommuniceerd, erkennen de verzekeraars.

De Hoge Raad

Er loopt al langer een bodemprocedure over de kwestie van de contracten en de maximale korting op de vergoedingen. Afgelopen 9 december oordeelde de Hoge Raad dat een zorgverzekeraar, als de keuzevrijheid in het geding komt, níet een ’generieke’ korting mag toepassen, maar moet kijken naar de concrete feiten en omstandigheden. En dus of de kosten voor een specifieke behandeling voor een patiënt daadwerkelijk een ’hinderpaal’ vormen om die zorg te kunnen ontvangen van een niet-gecontracteerde aanbieder.

Het beleid van de zorgverzekeraars om te werken met generiek kortingspercentage zonder duidelijke uitzonderingen voor duurdere vormen van zorg en met vrijblijvende en onzekere hardheidsclausules is daarmee niet langer houdbaar. De zorgverzekeraars moeten zorgvuldig aandacht besteden aan het hinderpaalcriterium bij de vaststelling in polisvoorwaarden van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg, aldus de Hoge Raad.
(Zie voor meer informatie over deze zaak het uitgebreide artikel van Koen Mous (https://www.dirkzwager.nl/kennis/artikelen/hoge-raad-geeft-helderheid-over-vrije-artsenkeuze/), advocaat gespecialiseerd in juridische dienstverlening op het gebied van de gezondheidszorg.)

Niet nieuw

De discussie over de vrije artsenkeuze en de zorgkosten is bepaald niet nieuw. Al in 1900 werden in een ‘Rapport over de Ziekenfondsen in Amsterdam’ al verwijten gemaakt dat de Ziekenfondsen te veel op winst waren gericht, daarbij werd foutieve informatie verspreid, wat ten koste ging van de vrije artsenkeuze.

De kwestie zal dan ook nog wel even blijven spelen. Daarbij is van belang dat aanbieders en verzekeraars zich niet van elkaar verwijderen, wat nu wel het geval lijkt. De politiek zal de afwegingen tussen de vrije artsenkeuze en de betaalbaarheid van de zorg naar zich toe moeten trekken en niet overlaten aan de markt.
Dat zal voor de politiek niet makkelijk zijn: voor vrijwel alle partijen is het stelsel nu zo ingewikkeld geworden, dat niemand het overzicht nog heeft.

Standpunten van de diverse partijen zijn voor een groot deel afkomstig uit het ronde-tafelgesprek in de Tweede Kamer op 5 december. Je kunt het -zeer informatieve- gesprek hier terugluisteren. (https://debatgemist.tweedekamer.nl/debatten/vrije-artsenkeuze)

De position papers van de diverse belangengroepen kun je hier terugvinden. (https://www.tweedekamer.nl/debat_en_vergadering/commissievergaderingen/details?id=2022A08605)

Lees hier eerdere artikelen over de vrije artsenkeuze (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/vrije artsenkeuze)