'Te vaak blijven vrouwen hangen in depressiebehandeling. Dat is schadelijk'

Iris Sommer wil meer aandacht voor sekse-specifieke zorg in de ggz

De werking van medicijnen kan bij vrouwen heel anders zijn dan bij mannen en dat heeft grote gevolgen voor behandelingen in de ggz. Toch is daar nog nauwelijks onderzoek naar gedaan. Psychiater en neurowetenschapper Iris Sommer van Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) - auteur van de populair wetenschappelijke bestseller Het Vrouwenbrein - pleit al jaren voor sekse-sensitieve psychosezorg. Zij doet dat onder andere door onderzoek naar de invloed van het vrouwelijk hormoon oestrogeen bij mensen met schizofrenie, met vaak spectaculaire resultaten. Sekseverschillen beïnvloeden niet alleen de diagnose, behandeling en medicatie, maar ook de bereidheid om aan onderzoek mee te doen. Daar kunnen behandelaars op allerlei manieren op inspelen.

Beschermend effect op de hersenen

Het klinkt een beetje paradoxaal, Iris Sommer (1970) streeft naar ongelijke behandeling van mannen en vrouwen. ‘Door gelijk te behandelen wat ongelijk is, vergroot je de ongelijkheid’, zo is haar stelregel. “Personalized healthcare is tegenwoordig de heilige graal en sekse-sensitieve zorg is de eerste stap daarheen. Het is zeker geen eindstation”, zegt ze. Prof. Dr. Iris Sommer is zowel praktiserend psychiater als hoogleraar Cognitieve aspecten van neurologische en psychiatrische aandoeningen aan UMCG en heeft ongeveer 335 wetenschappelijke artikelen op haar naam staan. In 2022 ontving ze de Huibregtsenprijs voor Maatschappij en Wetenschap vanwege haar werk voor vrouwen met schizofrenie, waaronder een overzichtsstudie naar de rol van sekse en gender bij psychotische stoornissen, die werd gepubliceerd in The Lancet Psychiatry (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35216655/). Ze heeft goed nieuws voor vrouwen. Oestrogeen lijkt een beschermend effect te hebben op de hersenen. Het vrouwelijk geslachtshormoon werkt rechtstreeks op de dopaminehuishouding in de hersenen, en heeft daardoor invloed op verslavingsgevoeligheid en psychosegevoeligheid. Maar deze werking verdient nader onderzoek. “We weten al een tijdje dat oestrogeen een gunstige invloed heeft bij vrouwen met schizofrenie”, legt de neurowetenschapper uit. “Vrouwen in de vruchtbare fase (dus voor de menopauze), hebben minder klachten in het gedeelte van hun cyclus waarin de hormoonspiegel het hoogst is.” Daarnaast is te zien dat de symptomen van schizofrenie fors verergeren na de menopauze, zo beschreef ze eind vorig jaar in het wetenschappelijk tijdschrift Schizophrenia Bulletin. (https://research.rug.nl/en/publications/women-with-schizophrenia-spectrum-disorders-after-menopause-a-vul) Iris Sommer: “Het beleid is dan vaak om de dosis medicatie te verhogen. Maar dat helpt niet en geeft alleen meer bijwerkingen. Het lijkt logisch dat de verslechtering optreedt door het wegvallen van oestrogeen, alleen is dat nog nooit goed onderzocht.”

Anticonceptiepil

“Om veel problemen te voorkomen, denk ik dat hormone replacement therapy (HRT) een goede oplossing zou zijn. Met financiering van ZonMW hebben we een studie gedaan naar raloxifeen, dat een beetje lijkt op oestrogeen. De resultaten waren spectaculair voor de vrouwelijke deelnemers! Bij mannen werkte dit middel niet. We moeten nu kijken hoe we dit middel kunnen inzetten bij vrouwen die nog in de vruchtbare leeftijd zijn. Want raloxifeen zorgt niet voor anticonceptie.” Overigens zou de anticonceptiepil ook een manier zijn om het oestrogeen aan te vullen bij psychose of schizofrenie, denkt Sommers hardop. “Er is überhaupt weinig onderzoek gedaan naar de invloed van de pil op psychiatrische klachten. Ik ken drie case-studies. Meer niet. Het is een blinde vlek, terwijl bijvoorbeeld naar een middels als aripiprazol duizenden studies zijn gedaan. Dat is doodzonde.”

Evidence based

In Nederland hebben ongeveer 278.500 vrouwen in de leeftijd van 15 tot 80 jaar psychotische klachten. Behandelingen zijn vaak gebaseerd op klinische studies waarin vrouwen ondervertegenwoordigd zijn. Daardoor is de psychische zorg voor vrouwen minder evidence based dan die voor mannen. De gevolgen laten zich zien in de praktijk: Psychotische stoornissen worden bij mannen gemiddeld na twee jaar gediagnosticeerd. Bij vrouwen is dat gemiddeld na zesenhalf jaar! “Een van de redenen is dat vrouwen met psychosen ook vaak affectieve symptomen hebben, zoals angst en depressie en in mindere mate manie”, zegt Iris Sommer. “Een andere belangrijke reden is dat de leeftijd waarop een eerste psychose voorkomt bij vrouwen heel variabel is. Dat kan ook na 65 jaar zijn. Het stereotype beeld van iemand met een eerste psychose – een jongvolwassen man die vaak ook drugs gebruikt – gaat voor vrouwen niet op. Psychiaters en psychologen denken vaak eerder aan een depressieve stoornis. Je ziet vaak dat vrouwen als de oestrogeenspiegel heel laag is – bijvoorbeeld na de geboorte van een kind – een psychose ontwikkelen. Die wordt vaak gediagnosticeerd als postnatale depressie. Dus te vaak blijven vrouwen hangen in depressiebehandeling.” Dat is schadelijk, legt Sommer uit. “Uit onderzoek weten we dat de duration of untreated psychosis (DUP) zo kort mogelijk moet worden gehouden om een goede prognose te hebben. Anders kan iemand blijven handelen vanuit wanen en daarmee kostbare sociale en professionele rollen verliezen.”

Korte lijntjes

Een ander belangrijk punt is dat vrouwen op leeftijd met een psychose – anders dan veel jonge mannen – vaak een relatie en kinderen hebben. “Als je psychotisch bent, is het heel moeilijk om een relatie in stand te houden of de zorg voor de kinderen te waarborgen”, zegt Iris Sommer. “Daar moet in de psychosezorg meer aandacht voor komen. Het zou mooi zijn als er een standaardprogramma voor psychotische vrouwen met kinderen komt, zoals sommige oncologische centra dat ook hebben. Daarin komen vragen aan bod als hoe je invulling geeft aan je moederrol of partnerschap. Dat is echt nodig, want je ziet dat een groot percentage vrouwen met psychotische kwetsbaarheid hun partner kwijtraken en een iets minder groot percentage – maar veel te veel – raakt de zorg over haar kinderen kwijt.” Iris Sommer breekt een lans voor korte lijntjes met de jeugdzorg en de inzet van een gezinscoach als dat nodig is. “En misschien moeten we wat vaker relatietherapie inzetten bij vrouwen die psychotisch kwetsbaar zijn. Dan weet iedereen wat er aan de hand is en hoeft een relatie daar niet op stuk te lopen.”

Bijwerkingen

Net als bijna alle andere medicijnen, wordt veel onderzoek naar antipsychotica gedaan met groepen die uit meer mannen dan vrouwen bestaan. Vooral mannen tot 45 jaar nemen vaak deel aan onderzoek. Daardoor is er minder bekend over de werking, maar ook over de bijwerkingen. De meeste meldingen bij Lareb over antipsychotica komen van vrouwen. “Vooral oudere vrouwen worden extra gevoelig voor bijwerkingen”, zegt Iris Sommer. Dan kan het gaan om bijvoorbeeld diabetes, intoxicatie of hartaritmie. Een te hoge dosering van vrouwen zou daar wel eens de verklaring van kunnen zijn.

Geen desinteresse

Iris Sommer wil er graag achter komen waarom vrouwen zo weinig aan bod komen in onderzoeken. “Ik denk dat het niet expres zo is”, zegt de wetenschapper. “Het is geen desinteresse of misogynie, ofzo. Wel denk ik dat de wetenschap te lang heeft gedacht dat vrouwen een soort ‘schizofrenie-light’ hebben. Ze hebben in het begin van de aandoening minder klachten en zelden co-morbide druggebruik. Ze doen het de eerste jaren gemiddeld een stuk beter dan mannen. Dat is op jonge leeftijd wel zo, maar na een aantal jaar verliezen ze die ‘voorsprong’ juist.” Maar als het bewustzijn er is, en onderzoekers streven naar zoveel mogelijk inclusie in hun klinische studies, dan blijkt het in de praktijk niet zo makkelijk om vrouwen te vinden die mee willen doen. Dat ontdekte Iris Sommer in de studie naar raloxifeen bij mensen met een schizofreniespectrumstoornis. Iris Sommer: “Mensen met schizofrenie zijn sowieso wat achterdochtiger. Dat hoort bij hun aandoening. In een gerandomiseerde trial weet je niet of je een geneesmiddel krijgt op een placebo, dat wekt achterdocht, zeker bij deze groep. Het is mijn ervaring dat vrouwen meer terughoudend zijn over studiedeelname. Dat geldt overigens ook buiten de psychiatrie. Hoe dat komt? Dat moeten we onderzoeken. Het lijkt erop dat vrouwen risico’s duidelijker zien dan mannen. Maar er spelen ook praktische dingen mee, zo zie ik in de literatuur terug. Bij vrouwen spelen vaker vervoersproblemen. Mannen hebben vaker een auto, wat het reizen vergemakkelijkt. En voor alleenstaande moeders is kinderoppas soms een probleem.”

Alliantie Gender en GGZ

Naast onderzoekscommunicatie en haar boek Het Vrouwenbrein probeert Iris Sommer bewustzijn voor sekse-sensitieve zorg te stimuleren door deelname aan de Alliantie Gender en GGZ. “Die pleit voor meer gendersensitief onderzoek en onderwijs binnen de ggz”, legt Sommer uit. “Ook voor meer kennis bewustwording over genderverschillen bij professionals en het publiek. Het is een samenwerking tussen cliënten, professionals en wetenschappers.” De alliantie heeft in 2021 een manifest geschreven en aangeboden aan Koningin Maximá. Dat leidde tot een verzoek aan het ministerie van VWS en aan ZonMw voor een speciaal programma om de ggz voor vrouwen te verbeteren. Iris Sommer streeft ook naar meer bewustzijn op Europees niveau, door deelname aan Care4Everybody (C4EB), zo vertelt ze tot besluit. “C4EB wil gender en sekse-sensitieve zorg op de agenda zetten bij de EU. Dat betekent dat we vragen om subsidie voor onderzoek naar deze wetenschappelijke lacune. Uiteraard niet specifiek vanuit de ggz, maar vanuit de hele geneeskunde, want gendersensitieve zorg is niet alleen voor de psychiatrie een goed idee.”