Meer geld alleen gaat de ggz niet redden

Over rode cijfers, geld dat op de plank ligt, risicoverevening en meer

“Er moet meer geld naar de ggz”, verklaart Ruth Peetoom, voorzitter van de Nederlandse ggz. “De noodklok luidt al tijden. Actie is echt nodig.” Ze doet haar oproep aan de vooravond van nieuwe verkiezingen. Ze heeft haar hoop gevestigd op het komende kabinet en een nieuw regeerakkoord. Alleen meer geld zal echter niet genoeg zijn. Het recente verleden heeft geleerd dat extra geld boor de ggz op de rijksbegroting geen garantie is voor betere zorg.

Rode cijfers en een groeiende loonkloof

De afgelopen tijd zijn alarmerende cijfers over de ggz verschenen. Advies- en consultancybureau Ey publiceerde begin deze maand zijn jaarlijkse zorgbarometer. Maar liefst een derde van de ggz-aanbieders schrijft rode cijfers, andere aanbieders scoren slechts een mager plusje. De vooruitzichten zijn ook somber, stelt Ey. Eerder dit jaar uitten banken al hun zorgen over de financiële situatie van ggz-aanbieders.

Er zijn verschillende oorzaken van de financieel penibele situatie waarin de ggz verkeert. Peetoom wijst op stijgende (energie)kosten, krapte op de arbeidsmarkt, gestegen lonen en een hoger ziekteverzuim. “Daar bovenop”, zegt ze, “komt de invoering van het nieuwe bekostigingssysteem met te lage tarieven voor de zorg aan de meest kwetsbare mensen.” Dat nieuwe bekostigingssysteem, het zorgprestatiemodel, zou juist moeten helpen om zware ggz-zorg beter te belonen, maar die belofte wordt niet waargemaakt.

Verontrustende cijfers

Ook in vergelijking met andere deelsectoren in zorg en welzijn zijn de cijfers voor de ggz ongunstig. Het Trimbos-instituut heeft vastgesteld dat de groei in de ggz tussen 2015 en 2020 beperkt bleef tot gemiddeld 1,2 procent per jaar tegenover 2,4 procent voor de gehele sector. Huisartsenzorg en medisch specialistische zorg scoorden beter, alleen het sociaal werk deed het in die periode slechter. (Bron: GGZ uit de knel, Trimbos-instituut, 2022) Volgens Hans Kroon van het Trimbos-instituut is de achterstand van de ggz nadien alleen gegroeid. Volgens voorlopige cijfers van het CBS zijn tussen 2020 en 2022 de reële uitgaven in de curatieve ggz gedaald met 5,8% tegenover een daling van 4% voor de gehele sector zorg en welzijn. De belangrijkste verklaringen zijn corona en de sterk gestegen inflatie die slechts gedeeltelijk is gecompenseerd.

Kijken we naar de ontwikkeling van lonen dan zijn de cijfers opnieuw verontrustend. De lonen in de gehele zorgsector blijven sterk achter bij die in het bedrijfsleven en bij de overheid. In augustus maakte het CBS bekend dat die kloof alleen maar gegroeid is. Kille cijfers die in schril contract staan met alle warme woorden van waardering die politici over zorgmedewerkers uitstrooien. Zolang de loonkloof met de rest van de samenleving niet gedicht wordt, zal het personeelstekort in de ggz en de rest van de zorg nijpend blijven.

2017: ‘Geld is geen probleem’

Genoeg redenen dus om voor meer geld voor de ggz te pleiten. Voor de instellingen, voor de zorgmedewerkers, en last but not least: voor cliënten. Zij lijden nu direct onder personeelstekorten en de verschraling van de zorg. Bovendien wachten zij al jarenlang vergeefs op een oplossing voor problemen als veel te lange wachttijden en onvoldoende zorg bij zware zorgvragen.

Maar is meer geld genoeg om de structurele problemen in de ggz op te lossen? Nog niet zo lang geleden was er ggz-geld over in de rijksbegroting, maar lukte het niet om de problemen op te lossen waar de sector toen al mee kampte en nu nog steeds mee kampt.

We gaan terug naar januari 2017. De Tweede Kamer is in debat met toenmalig minister Edith Schippers over de ggz. De Kamer wil weten waarom het zo traag gaat met de opbouw van ambulante zorg voor mensen met ernstige psychische aandoeningen. ‘Geld is in elk geval niet het probleem’, antwoordt de minister, ‘want we hebben een onderbesteding van 300 miljoen euro in de geestelijke gezondheidszorg. Blijkbaar werken de systemen langs elkaar heen en kunnen mensen elkaar niet vinden.’ Met mensen die elkaar niet vinden, doelde Schippers op zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het bedrag van 300 miljoen was destijds zo’n 7,5 procent van het totale beschikbare budget voor de curatieve ggz (circa 4 miljard euro).

Later in dat jaar sluiten partijen in de ggz een akkoord over de aanpak van wachttijden. Die zullen binnen een jaar worden teruggebracht tot binnen de Treeknormen. In hetzelfde akkoord staan afspraken over de opbouw van ambulante zorg en een aantal andere zaken, zoals de acute ggz. Voor de financiering wordt expliciet verwezen naar de onderbesteding van – op dat moment – 288 miljoen euro. Aanbieders zullen concrete plannen indienen en verzekeraars zullen goede plannen financieren.

Toch geen extra geld op de plank

De uitvoering van dit zomerakkoord 2017 is geen succes. Er is geen enkel effect op de wachttijden en ook op andere onderdelen wordt nauwelijks resultaat geboekt. Het extra geld blijft onbenut en het volgende jaar is er opnieuw een onderbesteding van circa 300 miljoen euro.

Het Trimbos-instituut doet dan onderzoek om te achterhalen waarom het niet gelukt is met de opbouw van ambulante zorg. De onderzoekers spreken afzonderlijk met zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Direct inzicht in de contracten krijgen ze niet, want dat is marktgevoelige en dus geheime informatie. Volgens zorgaanbieders hebben zorgverzekeraars duidelijk gemaakt dat er helemaal geen extra geld beschikbaar is voor extra afspraken. De zorgverzekeraars bevestigen dit: het hele beeld van ‘geld op de plank’ is onjuist, want dit geld is al ingezet om de zorgpremies laag te houden.

Een tweede reden voor het mislukken van de afspraken is dat er zoveel belangen in de contractering spelen dat een specifiek punt als ambulantisering daarin makkelijk wegvalt. Nog een andere reden is dat ambulantisering een onderwerp is dat de grenzen van de zorgverzekeringswet overschrijdt. Mensen met ernstige aandoeningen die thuis wonen hebben op allerlei terreinen hulp nodig. Curatieve zorg – het deel dat vanuit de zorgverzekeringswet betaald wordt - is slechts een klein onderdeel van dat pakket. Overige hulp, zoals begeleiding, dagbesteding en herstelactiviteiten, valt vooral onder de Wmo.

300 miljoen euro definitief uit zicht

Het volgende hoofdstuk wordt geschreven in het Hoofdlijnenakkoord GGz 2019-2022. Omdat er nog steeds jaarlijks circa 300 miljoen euro overblijft, wordt dat bedrag structureel uit de ggz-begroting gehaald. Het geld dat een aantal jaren binnen handbereik leek, verdwijnt daarmee definitief uit zicht.

Als in 2018 het Hoofdlijnenakkoord gesloten wordt is er weinig aandacht voor het verlies van 300 miljoen euro. Niemand lijkt er veel ruchtbaarheid aan te willen geven. Twee jaar later is er wel een verwijzing in het rapport Geen plek voor grote problemen van de Algemene Rekenkamer. De Rekenkamer noemt het ‘een opvallend fenomeen’ dat geld niet wordt uitgegeven terwijl er zulke lange wachtlijsten zijn en juist de mensen met de zwaarste problemen het slechtst geholpen worden.

Nog meer commotie ontstaat ruim een jaar later, als psychiater Manon Kleiweg twee alarmerende blogs voor Skipr schrijft: 300 miljoen euro heeft jarenlang onuitgegeven op de plank bij zorgverzekeraars gelegen! En nu ligt het zelfs niet meer op de plank, maar is het definitief onbereikbaar geworden! Waarom zijn ggz-partijen hiermee akkoord gegaan, terwijl er zulke lange wachttijden zijn en de zorgplicht geschaad wordt? Beschuldigende vingers wijzen naar alle richtingen. Natuurlijk naar het ministerie en de zorgverzekeraars. Maar ook naar de Nederlandse GGz, want zo is de redenering: ggz-instellingen krijgen hun geld toch wel en deze bezuiniging treft vooral vrijgevestigden. MIND krijgt het verwijt dat het uit eigenbelang akkoord is gegaan, want de cliëntorganisatie is afhankelijk van geld van de overheid en zorgverzekeraars. De beroepsgroepen ten slotte hebben zitten slapen of ze hebben zich laten leiden door bestuurders die ook grote ggz-instellingen vertegenwoordigen.

De onvrede over de verdwenen 300 miljoen is een van de aanleidingen om de actiegroep Red de GGZ in het leven te roepen. De actiegroep richt zich tegen de verschraling van de ggz en een van de eisen is het terugdraaien van de bezuiniging van 300 miljoen.

Ondoorzichtig contracteerbeleid

Welke les valt er te leren uit de geschiedenis van de verloren 300 miljoen? En van de mislukking van het ggz-akkoord in 2017? Er was geld over in de rijksbegroting, er waren aanwijsbare problemen die met dat geld opgelost konden worden, maar toch is het niet gelukt.

Een van de problemen toen en nu zijn de schotten in de financiering. Het extra geld in de jaren rond 2017 was er alleen binnen het kader van de zorgverzekeringswet. Maar zeker ernstige psychische problematiek vraagt om integrale hulp vanuit verschillende domeinen. Het IZA lijkt deze les ter harte te nemen. Het akkoord staat vol goede voornemens voor domeinoverstijgende samenwerking tussen ggz en sociaal domein. Hiervoor is ook extra geld beschikbaar, zij het voorlopig alleen tijdelijk geld. Er verandert nog weinig in de structurele financiering.

Een tweede les is de ongrijpbaarheid van de contractafspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. We weten nooit precies wat er in de contracten staat en welke afwegingen daarin gemaakt worden tussen verschillende belangen. En wie komt er in de onderhandelingen op voor de mensen die het meest afhankelijk zijn van ggz-zorg? De ervaringen van 2017, toen er in principe geld genoeg was, zijn niet positief en de wezenlijke principes van contractering zijn sindsdien niet veranderd. Destijds lag er geen prioriteit bij ggz-cliënten met een zware zorgvraag, de groep waarvan de Algemene Rekenkamer al constateerde dat daar geen plek voor is in de ggz. Er is weinig reden om aan te nemen dat deze groep in het huidige systeem ooit wel prioriteit zal krijgen.

Zorgverzekeraars leiden verlies op zware ggz-cliënten

Om die laatste bewering te onderbouwen is het nodig om even stil te staan bij een van de fundamenten van onze zorgverzekeringswet: de risicoverevening. De risicoverevening is een ingewikkeld systeem om zorgverzekeraars tegemoet te komen die veel verzekerden met een zware zorgvraag hebben. Zij maken begrijpelijkerwijs extra kosten. De risicoverevening regelt dat andere zorgverzekeraars, die minder verzekerden hebben met een zware zorgvraag, dan meebetalen. Zo ontstaat een gelijk speelveld. Zorgverzekeraars hoeven niet bang te zijn extra verlies te lijden op zware cliënten, want ze worden daarvoor gecompenseerd.

Alleen: het model van risicoverevening in de ggz werkt niet. Telkens opnieuw wijzen berekeningen uit dat zorgverzekeraars geld toeleggen op hun verzekerden met een zware ggz-zorgvraag. Ondanks de risicoverevening. Daarom zal een zorgverzekeraar altijd proberen om minder te investeren in zware ggz-zorg dan de concurrent. Doet hij dat niet, dan moet de zorgpremie omhoog en verliest hij marktaandeel.

Al met al is alleen extra geld in de ggz pompen geen oplossing. Het geld moet ook eerlijker verdeeld worden en het huidige stelsel is daarvoor een sta-in-de-weg.

Lees hier meer artikelen over geld en de ggz (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/financiering)