'Een cultuur van eeuwen verander je niet in een paar jaar'

De separeer helemaal uitbannen lukt misschien niet, maar we kunnen nog forse stappen zetten

In dit vijfde deel over separeren in de ggz, eufemistisch ook wel insluiten genoemd, staat de vraag centraal of en hoe separeren te voorkomen is. Is het helemaal uit te bannen?
“Niet helemaal”, zegt Minco Ruiter. “Maar”, voegt hij er direct aan toe, “er valt wel nog veel te verbeteren. En we bewegen ons in ieder geval in de goede richting.”
Ik interview Minco naar aanleiding van het boek dat hij samen met Petra Schaftenaar schreef: ‘De-escalatie en dwangreductie, een praktijkboek voor de klinische en intensieve en forensische zorg’.
Nieuw zijn de beschreven interventies in het boek niet, zegt Ruiter: “De meeste zijn niet door ons bedacht, maar een inventarisatie van alle werkzame evidence en practise based interventies, gebaseerd op literatuuronderzoek, aangevuld met praktijkervaring.”

Het is een boek dat tot nadenken stemt. Soms lijken de voorgestelde maatregelen om separeren tegen te gaan uiterst simpel, bijna een open deur. Want het is toch eigenlijk vanzelfsprekend dat je iemand bij opname netjes ontvangt, dat zijn kamer schoon is en het bed is opgemaakt? Dat je, bij wijze van spreken, koffie met gebak aanbiedt, zoals Hamp Harmsen ooit in dit magazine (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3716192/nieuws/taart_bij_opname.html) suggereerde?

In contact blijven

Maar zo simpel is het dus niet, blijkt al heel snel. Het zijn namelijk geen trucjes die Ruiter en Schaftenaar beschrijven, het is een cultuur. Het gaat om het in relatie blijven, óók als iemand dreigend of scheldend voor je staat. Van het eerste moment van binnenkomen tot en met het besef dat het (eventuele noodgedwongen) separeren alleen maar nieuwe agressie oproept. Het gaat er om dat je bij elke (dreigende) escalatie zorgvuldig reflecteert waar die escalatie vandaan komt, zonder de bal als vanzelfsprekend bij de cliënt te leggen. En als er dan tóch gesepareerd moet worden, ervoor te zorgen dat je het contact weer aan gaat met je cliënt. Wat niet hetzelfde is als ieder kwartier even komen kijken en ’vragen of het gaat’.

Ruiter: “We schieten heel snel in een reflex van controle. Ieder mens wil harmonie, agressief gedrag is daar een verstoring van. Daarom wil je de agressie van de ander indammen, je wilt er niet aan. We willen het controleren, in de hand houden, terugduwen. Daarmee creëren we misschien wel veiligheid voor onszelf, maar we beseffen onvoldoende dat onze (ook al is het noodzakelijk) wijze van beheersing van agressie, voor de ander vaak een uiterst onveilig gevoel geeft. Als cliënt sta je tegenover een team dat de regels voor jou bepaalt, zonder dat met je te overleggen, zonder dat je er inspraak in hebt, een team dat je desnoods kan insluiten. Dat geeft een enorm machteloos gevoel en het is niet vreemd dat dat weerstand en soms ook agressie oproept.
Bovendien: we weten dat één van de oorzaken van het toepassen van dwang is, dat het al eerder is toegepast. Dat kan bij de medewerkers liggen of bij de cliënten, feit is dat het toepassen van dwang nieuwe dwang kan veroorzaken. Ontstaan uit de machteloosheid van de cliënt of door de gewoontevorming van de medewerkers. Die cirkel moet je zien te doorbreken.”

De ’De-escalatie-piramide’: verbinden, voorkomen, verlichten, reflecteren

Zowel in het boek als in ons gesprek beschrijft Ruiter de ’De-escalatie-piramide’. Vier oplopende fasen die de cultuur van de-escalatie beschrijven. Om misverstanden te voorkomen: sommige fasen komen continue aan bod. Vooral het verbinden, het relationele aspect, is volgens Ruiter altijd aan de orde. “Stap één blijft dat relationele. Daarom lukt het vaak niet, omdat we uit het relationele gaan en terug in het ‘instrumentele’. En dan zitten we aan de kant van ‘we moeten de regels navolgen’. Als iemand zich vervolgens in een systeem geperst voelt, roept dat machteloosheid op en daarmee vergroot je de kans op agressie.”
Dat verbinden begint volgens Ruiter onder andere bij een behoorlijke ontvangst, iemand oprecht het gevoel geven dat hij welkom is, maar het moet ook blijven bestaan als iemand onverhoopt toch in die separeer terecht komt. ”Kom en blijf in contact, doe daar alles aan.  Wees je er bijvoorbeeld van bewust hoe schaamtevol het kan zijn als iemand zijn kleren uitgetrokken worden, of alleen maar het besef dat hij/zij het weer verloren heeft. Er is zo vaak een gevoel van diepe wanhoop en minderwaardigheid, ook al wordt dit gemaskeerd door boosheid”.

Een complexe relationele escalatie

Vaak gaat het anders. De dynamiek op een intensief klinische of forensische zorgafdeling kan als zo complex en groot worden gevoeld, dat je als professional op een afdeling hierdoor overspoeld wordt, dat je het niet meer goed in de hand hebt. Het kan een optelsom zijn van ervaren druk: van bovenaf, vanuit behandelaren, de kritische maatschappij, vanuit het team, in combinatie met het zeer uitdagende en destructieve gedrag van cliënten. Dat leidt ertoe dat je als zorgprofessional in verweer komt. De druk vernauwt zich tot de ervaren agressie van de cliënt, als veroorzaker van je overspoeling.

Alsof de cliënt de bovenpositie heeft en jij als professional de onderpositie, terwijl de cliënt het meestal precies andersom ervaart. Met een tegenbeweging als gevolg, om het gevoel van controle terug te krijgen. De situatie wordt beheerst, met drang, dwang en soms ook repressie als gevolg.

Dit is wat in het boek ‘agressiedenken’ wordt genoemd. We reageren op de (door ons ervaren) agressie van de ander om het weer beheersbaar en onder controle te krijgen. Dwang en dus ook separatie is vervolgens de oplossing van dit ‘probleem’. Hier tegenover staat het ‘escalatie-denken’: het (door de zorgprofessional ervaren) destructieve gedrag van de cliënt is een onderdeel van een complexere relationele escalatie. Het is een systemische dynamiek waar de professional een onderdeel van uitmaakt, waarop gereflecteerd moet worden. Als wij als professionals onderdeel zijn van het gedrag van de ander, maakt het dus nogal uit hoe we hierop reageren, voor, tijdens en na een zichtbare escalatie.”

Eén lijn

Een van de vele voorbeelden, uit het boek en in ons gesprek: “Over het algemeen wordt er van uitgegaan dat je als team één lijn moet trekken. Dat is een vorm van controle, het geeft ook een gevoel van schijnveiligheid. Als je dit los kan laten, als je kan zien dat het team ook tien individuen zijn, die dus ook allemaal anders reageren op die cliënt en vise versa, dan kan je allemaal een eigen relatie opbouwen. Dan kan je iets anders doen met die cliënt dan je collega’s. Als je je strak aan de regels houdt, is dat eigenlijk niet goed mogelijk.” 
Het boek start dan ook met een kort verslag waarbij Ruiter, als enige, maar wel met toestemming van het team, wél alleen met een cliënte in de separeer verblijft, waarbij de rest van het team dat niet kan. Het gevolg van ‘een relatie opbouwen’. 

Dat dat ook wel eens anders afloopt, blijkt later in het boek. Een cliënt deelt onverwacht een stevige klap uit. Naast dat er gezorgd moet worden voor ieders veiligheid, wordt er óók grondig geëvalueerd: ‘Waar is het fout gegaan, wat hadden we anders moeten doen, waarom is het begrijpelijk dat het gegaan is zoals het gegaan is?’ Het team vindt uiteindelijk de steken die het (ook) zelf heeft laten vallen. Dat is een totaal andere benadering dan: ‘Deze cliënt is nog niet aan zijn vrijheden toe’.  

Ruiter, relativerend: “Ik zie het wel steeds meer gebeuren, dat loslaten van die teamdwang. Ik blijf optimistisch”.

In het boek beschrijven jullie veel interventies die al langer bekend zijn. Het is ook al veel langer bekend hoe schadelijk separeren is. Bij GGZ Breburg is de separeer al tien jaar afgeschaft. Waarom gaat het zo traag?

“Nogmaals, het lijkt soms simpel, maar dat is het zeer zeker niet”. We hebben het over een cultuur van eeuwen. Die verander je niet even in een paar jaar. De meesten van ons zijn opgeleid met het idee dat een prikkelvrije omgeving goed is als je in de war bent (dat blijkt uit onderzoek niet zo te zijn). We zijn er ook aan gewend dat er aan ‘fout gedrag’ consequenties moeten zitten. Tenslotte zijn we gefocust op controle en veiligheid, zonder te beseffen dat die cliënt zich daar niet per se veilig bij voelt. (Hoe veilig voel je je als cliënt in een separeer? En wat doen we hiermee?) Cliënten worden onbewust ‘ontmenselijkt’ (‘verdingt’), omdat we door de ingewikkeldheid het perspectief van de unieke ander verliezen. Ons perspectief is leidend en ‘zo doen we het hier’.

In GGZ is het medisch denken ook veelal nog leidend. Het is stoornis en behandeling gericht. Het moet worden verholpen, met medicatie en therapie. Dan krijg je al snel een beweging als ‘dit gedrag is onacceptabel, dus er moet worden ingegrepen. In plaats van de hele dynamiek rond de vraag ‘wat gebeurt hier allemaal?’”

“En dan zijn er nog praktische componenten. Ik was recent bij een team in de PPC dat zijn best deed om cliënten gastvrij te ontvangen. Maar dan wordt er vlak voor vijf uur iemand opgenomen, waarvan gezegd wordt dat hij een kort lontje heeft. Er staan vijf mensen op het punt om naar huis te gaan. De verleiding is dan heel groot om iemand ‘even door het systeem’ te loodsen, want iedereen wil naar huis.”

“Ook een praktisch probleem: Uiteindelijk vraagt het ook om aanpassingen van het gebouw (denk aan inzichten vanuit de healing environment, aan ICU’s en EBK’s). Je kan niet alles in één keer platgooien en weer opbouwen.”

Zitten de politiek, de inspectie, het management, etcetera. er voldoende bovenop?

“Het gaat in golven, het ene decennium komen er allemaal projecten en geld, zit er energie in. Dat was na de eeuwwisseling zo. Het was wel een uitsnede van instellingen die wilden, het is nooit afgedwongen. Vanuit de politiek wordt het separeren in ieder geval nu veel minder tot een issue gemaakt dan een aantal jaren geleden. Het leeft daar tegenwoordig veel minder.
De inspectie (IGJ) heeft veel betekend, o.a. met het opstellen van een toetsingskader in 2013 en 2016, maar dat lijkt nu weer een beetje weggezakt. In 2020 zou er een nieuw toetsingskader komen, maar dat is nooit gebeurt. Ik zie dat de inspectie veel minder actief is geworden. Het ligt er misschien ook een beetje aan welke inspecteur er is.
Dwang en drang registratie (zoals Argus vóór de Wvggz en verplichte zorg registratie na de Wvggz) is door de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) in een kwaad daglicht komen te staan. Het wordt helaas al een aantal jaren niet meer verzameld en gepubliceerd. Waardoor we niet meer weten wat de algemene trends zijn van de toepassingen van vrijheidsbeperkingen”

“Wat me binnen sommige instellingen ook opvalt, is dat men het in het algemeen minder gênant lijkt te vinden dan voorheen, om er voor uit te komen dat er nu eenmaal gesepareerd wordt. Ook hier lijkt men het minder een probleem te vinden. Als instelling moet je natuurlijk ook overeind blijven, dus je moet je zo goed mogelijk verantwoorden voor de gelden die je krijgt. Het belang om als instelling financieel gezond te blijven, wordt dan wel eens zwaarder gevoeld dan het leveren van goede (separeervrije) zorg.”

“Vergis je ook niet, de reguliere ggz is hier weliswaar al in 2004 mee begonnen, voor bijvoorbeeld de PPC’s is (langdurige) afzondering pas in 2016 geproblematiseerd en is dit in het beleidskader opgenomen. Daar is de wetgeving logischerwijs ook meer gericht op veiligheid, dus dat is hardnekkiger.”

Hoe optimistisch ben jij?

“Ik ben een optimist, ik zie dat we de goede kant op gaan. Misschien minder snel dan iedereen zou willen, maar als de bal maar aan het rollen blijft, dan is het goed. Helemaal uitbannen zal misschien niet lukken, zeker niet in de Forensische Zorg, maar er kunnen nog wel forse stappen gezet worden. Het bestaan van Extra Beveiligde Kamers blijft waarschijnlijk nodig, maar ook dan gaat het om de manier waaróp: behandel je mensen met compassie, blijft je in contact, ben je uit op relatie, of ga je met ze om als ‘iemand met een gedragsprobleem’.

In de jeugdzorg is verandering echt een must. Daar wordt het dan ook wél door de overheid opgelegd: het mag gewoon niet meer. Terecht, je kunt op geen enkele manier verantwoorden dat je een jongere in de separeer zet. Gelukkig worden daar grote stappen gemaakt,
Begrijp me goed, die jongeren zijn echt niet altijd doetjes, maar de psychiatrie, en de maatschappij in bredere zin, maakt van die niet-doetjes nog minder doetjes. Je wordt daar steeds harder, de trauma’s worden steeds heftiger, en de vicieuze cirkel is dan niet meer te stoppen. Maar gelukkig wordt dat in de jeugdzorg ook wel gezien, daar worden grote stappen gezet.

Petra Schaftenaar en Minco Ruiter hebben beiden een brede werk-, trainings- en onderzoekservaring in de (forensische) ggz en jeugdzorg. Petra Schaftenaar doet dit inmiddels vanuit haar bedrijf Metis Zorg. Minco Ruiter werkt ook als zelfstandige: Aansluiten & Afstemmen is zijn bedrijf.

Petra Schaftenaar & Minco Ruiter: ‘De-escalatie en dwangreductie, een praktijkboek voor de klinische, intensieve en forensische zorg’. SWP uitgeverij, EAN 97 89 0856 0253 8; 160 pagina’s (incl. bronnen); €27,-
 

-----------------------------------------------------------------------------------------

Vond je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijfformulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).