E-health: marginaal verschijnsel of de ggz van de toekomst?

Een serie over therapie via internet: deel 1

Het vorig jaar gepubliceerde Integraal Zorgakkoord (IZA) lijkt hoge verwachtingen te hebben van de inzet van e-health in de ggz. Afgesproken is dat per 2023 aan alle patiënten met psychische problemen, zowel in de huisartsenzorg (bij de poh-ggz) als in de basis ggz en de specialistische ggz, actief de mogelijkheid geboden om digitaal zorg te ontvangen. Het oplossen van de wachtlijsten is uiteraard een belangrijke motivatie: met dezelfde hoeveelheid behandelaars moet er zo 6% van de behandelcapaciteit vrijgespeeld worden.

In deze nieuwe serie nemen we de mogelijkheden van e-health onder de loep: hoe is het ontstaan, wat zijn de mogelijkheden en wat zijn de ervaringen. Zijn de verwachtingen van het IZA reëel?
In dit eerste deel: de ontstaansgeschiedenis en de globale stand van zaken.

Het IZA laat overigens wat ruimte voor interpretatie: de suggestie is dat het hier alleen over monodisciplinaire zorg. Ook wordt er soms gesproken over digitale zorg, soms over hybride zorg en soms over e-health-modules. Daardoor is niet altijd duidelijk wanneer beeldbellen meegerekend wordt en wanneer niet. Voor onze serie volgen we de indeling van de Generieke Module E-health, die spreekt van e-health zonder zorgverlener (zelfhulp); met begeleiding van een zorgverlener die de patiënt niet persoonlijk kent en met begeleiding van een zorgverlener die de patiënt wel persoonlijk kent.

Eliza: “Let’s talk about your feelings”

De geschiedenis van e-health binnen de ggz is niet compleet als Eliza niet genoemd wordt, het computerprogramma dat in de jaren zestig een therapeut imiteert. Het is een chat-robot avant la lettre, dat reageert volgens de techniek van Rogers. Het programma reageert op één van de kernwoorden van ‘de patiënt’.. Typt die “Ik word wanhopig van mijn werk”, dan vraagt Eliza: “Uw werk bevalt niet?” of “Wanhopig?” Kan het programma geen goed antwoord vinden dan is er een escape: ”Dat is heel interessant, waarom zeg je ’Ik word wanhopig van mijn werk’?” of het befaamde antwoord ”Let’s talk about your feelings when you say ’work’”.
Het programma is niet bedoeld als vervanging van een therapeut, de Duits-Amerikaanse ontwerper Joseph Weisenbaum kiest psychotherapie vooral omdat het één van de weinig menselijke situaties is die hij kan simuleren. In de therapeutische situatie kan een mens namelijk reageren op een verklaring met een vraag die discussie geeft. Zo hoeft hij het programma niet te overladen met een te grote database. Het werkt: met enige regelmaat vragen proefpersonen aan de onderzoekers de ruimte te verlaten, vanwege de zeer persoonlijke informatie die zij de computer toevertrouwen.

Interapy

Rond de eeuwwisseling experimenteren Alfred de Lange, Adriaan Hoogendoorn en Bart Schrieken op de Universiteit van Amsterdam met therapie via internet: Interapy. Ze ontwikkelen een strak protocol, in eerste instantie voor mensen met posttraumatische stressklachten en later ook voor burnout-preventie. Interapy is succesvol, het Nederlandse concept blijkt uniek in de wereld en vooral, het blijkt te werken. Sommigen stellen zelfs dat het beter werkt dan face-to-face gesprekken.

De behandeling is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. Na een uitvoerige screening krijgt de patiënt schrijfopdrachten die volgens duidelijke afspraken moeten worden uitgevoerd: gedurende vijf weken, twee keer per week, op een vaste plaats en een vast tijdstip. Telkens worden drie fasen doorlopen. In de eerste fase moet de cliënt de confrontatie aangaan met de traumatische ervaring, in de tweede fase leert hij er anders tegenaan te kijken en in de derde fase neemt hij er afscheid van.

Hoewel effectief, redt Interapy het niet zelfstandig. Tussen 2008 en 2013 is het bedrijf in handen van zes grote ggz-instellingen (onder andere Altrecht en Pro Persona). De opbrengst is echter onvoldoende, hoewel de acceptatie van online hulpverlening groeiende is. commerciële verwachtingen worden niet waargemaakt. Met het invoeren van de eigen bijdrage halveert het aantal aanmeldingen. In 2013 wordt Interapy verkocht aan de private ggz-aanbieder HSK.

In die periode ontstaan ook andere aanbieders van online hulpverlening, die een grote hoeveelheid modules aanbieden. Mirro, Mindditrict, Therapieland, MyMindSpace, om maar enkele spelers te noemen. Ze bieden voor vrijwel elke mentale kwaal een module aan, voor depressie, slaapproblemen, angststoornissen, chronische pijn, verslaving, enzovoorts. Meestal worden de modules ingekocht door een ggz-instelling of zelfstandige hulpverlener, die de module op zijn beurt inzet bij de therapie. Hoe groot het aandeel van dit aanbod is, is (nog) niet geheel duidelijk.

Zuinige reacties

De positieve berichten op de eerste vormen van online hulpverlening zorgen er niet voor dat hulpverleners staan te trappelen. Een voorbeeld daarvan geeft het NRC in 1999 als zij het NIP citeert: ”Het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) wijst vooralsnog alle individuele hulpverlening via Internet af. Maar ik denk wel dat we er nog eens opnieuw naar moeten kijken’’.
Blijkens de eigen website zijn de psychologen nog steeds niet overtuigd. In reactie op het IZA stelt het NIP: “De inzet van digitale zorg en e-health leidt niet per definitie tot efficiëntere zorg en inzet van minder personeel. Overschat de digitale mogelijkheden en vaardigheden van kwetsbare cliëntgroepen niet. Er moet ook gedacht worden aan de randvoorwaarden om digitale zorg te kunnen leveren. Denk dan aan het opleiden van de professionals en aan de kosten die je maakt als aanbieder.”

Rond 2010 lijkt therapie via internet een grootse toekomst tegemoet te gaan. De meeste grote ggz-instellingen bouwen een e-health-platform (of laten dat doen), er verschijnen grotere en kleinere partijen op de markt die zich specialiseren op deze vorm van therapie en er is voor vrijwel iedere aandoening wel een online module beschikbaar, al of niet onder begeleiding. Die verwachtte groei is niet heel vreemd als je bedenkt dat het een goedkope manier van therapie bedrijven is, die volgens sommige onderzoekers effectiever is dan face-to-face-gesprekken en dat voor sommige doelgroepen anoniem hulp beschikbaar is. Denk aan jongeren en verslaafden, voor wie die anonimiteit weleens van doorslaggevende betekenis zijn om in therapie te gaan.

Uitdagingen

Toch lijkt de groei niet door te zetten. De oorzaak? Er zal ongetwijfeld weerstand bestaan bij groepen hulpverleners, die graag - al dan niet terecht -  vasthouden aan hun bestaande werkwijze. Maar dat is niet het enige. In haar onderzoek waarop ze volgende week promoveert beschrijft Charlotte Poot vier problemen waar e-health mee te maken heeft. Of, zoals zij het zegt, uitdagingen. En hoewel haar onderzoek niet per se over de ggz gaat, zijn de uitdagingen daar waarschijnlijk gelijk.
Charlotte Poot stelt allereerst dat er bij de vroege ontwerp- en ontwikkelontwikkeling van de interventies te weinig actieve betrokkenheid is van de eindgebruikers, zoals patiënten. Daardoor is de bruikbaarheid en gebruikservaring matig, en de interventie te weinig afgesteld op de behoeften van die gebruikers. Daarnaast zijn veel interventies niet ‘boeiend’, waardoor gebruikers snel afhaken.
Charlotte Poot wijst er ook op, dat bepaalde gebruikerskenmerken, zoals leeftijd, chronische aandoeningen, een lagere sociaaleconomische positie en beperkte gezondheidsvaardigheden, samengaan met een lager gebruik van eHealth. Er is bij deze groep een digitale kloof, waardoor ze beperkte digitale toegang en vaardigheden hebben.
De adoptie en implementatie wordt echter ook belemmert door gebrek aan bewijs van de effectiviteit van eHealth interventies. Hoewel gerandomiseerde klinische studies vaak worden gebruikt om de effectiviteit van interventies te onderzoeken, houden ze over het algemeen onvoldoende rekening met de complexiteit van de context waarin de interventie wordt toegepast. Volgens Poot zijn daarom alternatieve onderzoeksontwerpen en -methoden nodig om robuuste ‘real-world-evidence’ te verkrijgen. Tot slot stelt Poot, dat niet alle bestaande kennis in de praktijk wordt toegepast. Eufemistisch: ”Dat komt zorggebruikers en de samenleving niet ten goede.”

Heb jij als cliënt, behandelaar, ontwikkelaar of aanbieder te maken met e-health in de ggz? Dan komen we graag met je in contact om over je ervaringen of ideeën te horen.
Mail info@ggztotaal.nl en we nemen contact met je op.

-----------------------------------------------------------------------------------------

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijfformulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).