We moeten het hebben over ADHD

Berichten over ADHD, we worden er mee doodgegooid. Toch moeten we het er over hebben. Dat heeft twee redenen. Enerzijds de vraag of de berichten over een toename (https://decorrespondent.nl/15150/er-is-van-alles-aan-te-merken-op-de-diagnose-adhd-maar-wie-wil-het-horen/3343c047-7da8-0ed3-399f-5b3cb6c1f664) kloppen en anderzijds een verontrustend boek: ADHD, macht en misverstanden van Laura Batstra, hoogleraar Orthopedagogiek te Groningen. De vraag die ik mijzelf stel is of ik en collega kinder- en jeugdpsychologen op de goede weg zijn met onze wijze van diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met concentratieproblemen en hyperactiviteit.

Is er sprake van een explosieve toename? Ja, maar niet over de hele linie. De prevalentie van ADHD onder kinderen en jongeren is niet apart gemeten in het bevolkingsonderzoek Nemesis 2 in 2010. In Nemesis 3 wel, dat leverde een prevalentie van ADHD (https://www.vzinfo.nl/adhd/totale-bevolking) in 2019-2022 in de kindertijd op van 3,6 procent. Maar is er sprake van een stijging? De CBS gezondheidsenquête (https://www.vzinfo.nl/adhd/kinderen) toont aan dat tussen 2014 en 2022 het percentage kinderen van 2 tot en met 11 jaar met ADHD-achtige symptomen gelijk gebleven is, namelijk 2,1 procent, al zijn er ook schommelingen. Onder jongeren (https://www.vzinfo.nl/adhd/jongeren) is er in de periode 2005-2021 sprake van een stijging van ‘hyperactiviteit en aandachtsproblemen’, een aanmerkelijk lichter criterium dan gediagnosticeerde ‘ADHD’. Met name onder meisjes is sprake van een sterke stijging. De prevalentie onder volwassenen (https://www.trimbos.nl/aanbod/webwinkel/af0898-nemesis-2-de-psychische-gezondheid-van-de-nederlandse-bevolking/) in 2010 was 2,1 procent, in 2019-2022 was dat 3,2 procent (https://www.vzinfo.nl/adhd/totale-bevolking), beide gemeten in genoemde Nemesis bevolkingsonderzoeken. Het is een stijging van ongeveer 50 procent tussen 2010 en 2019-2022.

In onze lokale ggz-praktijk voor kinderen en jongeren valt de laatste jaren op dat de hulpvragen in verband met ADD- en ADHD-problematiek de pan uit rijzen, helaas hebben we geen precieze cijfers. Met name de toename van ‘ADD-vragen’ valt op. Soortgelijke geluiden horen we van collega-praktijken in de regio. Bovendien klinkt bij ons in de ggz jeugd de roep tot verandering van onze visie op ADHD en ADD, en van onze werkwijze. Vragen die gesteld worden zijn bijvoorbeeld: Is in al die gevallen pathologisering juist? Verdragen we als maatschappij afwijkend gedrag? Is de maatschappij niet zelf mede debet aan dat gedrag?

Samengevat is er grosso modo een gelijkblijvend patroon in het afgelopen decennium onder kinderen, een toename van ADHD-klachten onder jongeren, met name meisjes in de afgelopen 20 jaar en een sterke toename van ADHD diagnoses onder volwassenen in het afgelopen decennium. De vraag bij de interpretatie van de cijfers is wel in welke mate er sprake is van een daadwerkelijke toename van ADHD of symptomen daarvan dan wel van een toename van de zorgvraag. Dit onderscheid maakte ook de Gezondheidsraad in 2014 in haar rapportage ADHD: medicatie en maatschappij (https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2014/07/03/adhd-medicatie-en-maatschappij). 

Oorzaken van de toename, oorzaken van ADHD

De oorzaken van de toename – de oorzaken van ADHD überhaupt – zijn onderwerp van een controverse. Laura Batstra, hoogleraar te Groningen, doet daar in haar boek ADHD, Macht en misverstanden (https://uitgeverijlucht.nl/boek/adhd-macht-en-misverstanden/) (2023) uitgebreid verslag van. Zij zet het ‘neurobiologisch’ verklaringskader tegenover het door haar bepleite ‘sociologisch-orthopedagogisch’ kader. Zij heeft sterke argumenten, zeker in het licht van de genoemde toename van de problematiek. Dat moet welhaast samenhangen met sociale factoren.

Alvorens in te gaan op de genoemde controverse over de oorzaken van ADHD eerst enige opmerkingen over het boek van Batstra. Het is een verontrustend boek, het trekt de werkwijze van de ggz-jeugd in haar diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met ADHD-klachten in twijfel, dat vraagt om overdenking en mogelijk bijstelling. Het is ook een arrogant boek, zo wordt de mening van tegenstanders in het debat (lees: collega’s die de neurobiologische visie aanhangen, waaronder gevestigde grootheden als Barkley en Buitelaar) weggezet als ‘misverstand’. Die arrogantie hoort volgens mij niet thuis in een wetenschappelijk debat, maar is wel een teken van de felle strijd in dit werkveld. Batstra doet daar uitgebreid verslag van.  

Opvallend is dat de ‘sociologisch-orthopedagogische visie’ op ADHD niet echt uitgewerkt wordt. Batstra is sterker in haar argumentatie tegen de neurobiologische visie dan in haar argumentatie vóor haar sociale visie. Die sociale visie is beter uitgewerkt in een brochure van het Project Druk en Dwars (https://drukendwars.nl/voorlichting-2/onrustig-impulsief-of-onoplettend-adhd-of-iets-anders/), een Gronings project waar Batstra projectleider van is en andere prominente wetenschappers nauw bij betrokken zijn. De volgende vijf oorzaken van druk, impulsief en onoplettend gedrag worden genoemd, hier en daar aangevuld en aangepast op basis van andere bronnen:

1. Persoonlijke factoren

- De hogere mate van prikkelgevoeligheid, deze fluctueert met aanleg, ontwikkeling tijdens zwangerschap en bevalling, en stress.

- De biologische rijping, jonge kinderen en vroege leerlingen zijn vaker druk en onoplettend, vroege leerlingen hebben een twee keer zo grote kans op de diagnose ADHD.

- Jongens hebben vaker gedragsproblemen dan meisjes, vraag is steeds wat binnen de marge van de normale ontwikkeling valt.

- Heftige emoties / spanning en angst, de beheersing en het verdragen ervan neemt toe met de leeftijd.

- Medische problemen o.a. ten gevolge van het gebruik van alcohol, drugs en medicatie tijdens de zwangerschap.

2. Omgevingsfactoren

- Het opvoedklimaat, denk aan rust, reinheid en regelmaat, stress bij ouders.

- Het schoolklimaat, drukte en overzichtelijkheid van de klas en de school, stress bij leerkrachten, normen van leerkrachten, afname gezag leerkracht.

- De prikkelrijkheid en snelheid van de samenleving, denk aan gamen, sociale media en mobielgebruik.

3. Maatschappelijke normen, eisen en mechanismen

- Normen over wat normaal gedrag is, wat getolereerd wordt.

- Eisen aan de ontwikkeling van kinderen en jongeren, zowel cognitief als op andere gebieden.

- Armoede, een twee keer zo grote kans op de diagnose ADHD.

4. ADHD een hersenziekte?

Wat opvalt is dat de genoemde brochure van Project Druk en Dwars niet ingaat op de vraag of ADHD een ‘hersenziekte’ is. Dat is wel de stelling van een spraakmakend onderzoek uit 2017: ADHD is a disorder of the brain (https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(17)30049-4/abstract#section-3d6acba1-acea-4be2-8dc9-b7e14e5b6583). Maar klopt dat wel? Twee van de co-auteurs van het onderzoek, Rommelse, hoogleraar inzake neurobiologische ontwikkelingsstoornissen te Nijmegen, en De Zeeuw (2017) (https://www.researchgate.net/publication/316739846_Is_ADHD_nou_wel_of_niet_een_hersenziekte) reageren op de ophef na dit onderzoek. Zij stellen dat conclusie van dat onderzoek is dat de neurobiologische factor op gróepsniveau een van de essentiële verklaringsfactoren van ADHD is. Zo zijn er op gróepsniveau verschillen in hersenvolume aangetoond. ADHD is echter geen hersenziekte in de zin dat bij een individu een neurobiologische afwijking valt aan te wijzen. Op dit artikel kwam weer een reactie van Batstra en Te Meerman (https://drukendwars.nl/kindadolescent-wetenschappelijke-blunder/), het tekent eens te meer de genoemde felle strijd in het werkveld, met name over de oorzaak van ADHD. Deze strijd wordt ook geïllustreerd door een andere reactie (https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(17)30158-X/fulltext) op het genoemde onderzoek door een aantal prominenten, waaronder Trudy Dehue en Jim van Os.

5. Marketing

Een andere factor in de verklaring van ADHD waar Batstra in haar boek op wijst is marketing, met name van de farmaceutische industrie. Zij wijst op het aanboren van nieuwe doelgroepen: ADHD bij volwassenen, ADD bij meisjes, nu ook ADHD bij zestig plussers. De vraag is natuurlijk ook of hier sprake is van een voorheen ondergediagnosticeerde groep. Hoe het ook zij, de vaststelling van de diagnose leidt vaak tot het advies om medicatie te gebruiken, belangrijk voor de farmaceutische industrie. 

Resumerend een indrukwekkende lijst van oorzaken, die mee kunnen spelen: een combinatie van aanlegfactoren, erfelijke factoren, biologische rijping, geslachtskenmerken, medische factoren, school- en opvoedingsklimaat, omgevings- en maatschappelijke factoren én genoemde mógelijke hersenprocessen. Het stellen van de diagnose wordt bovendien aangejaagd door de farmaceutische industrie.

Wat moet en kan de ggz met ADHD?

Of ADHD nou primair een door sociale factoren veroorzaakt probleem is of door hersenprocessen, de ernstiger variant is een gedragsprobleem om heel serieus te nemen, personen kunnen er erg onder lijden, hun ontwikkeling en functioneren worden significant verstoord en de toekomst is minder rooskleurig dan bij leeftijdgenoten.

Rommelse en De Zeeuw (https://www.researchgate.net/publication/316739846_Is_ADHD_nou_wel_of_niet_een_hersenziekte) vatten dit goed samen: “Personen met ADHD hebben een grotere kans om ten opzichte van hun eigen intelligentie beduidend minder goed te presteren op school of in hun werk, hebben vaker neuropsychologische problemen, krijgen doorgaans een veelvoud aan negatieve feedback vanuit hun omgeving, worden vaker gepest en sociaal buitengesloten, ontwikkelen vaker een negatief zelfbeeld en/of ernstige gedragsproblemen, hebben een aanzienlijk grotere kans in de puberteit verslavende middelen te gebruiken, maken vaker hun studie niet af, blijven/worden vaker werkloos, hebben een grotere kans op het ontwikkelen van lichamelijke ziektes en lopen een hoger risico op vroegtijdig overlijden.” (NB: in de definitie van ADHD in de DSM 5 is het dysfunctioneren op school of in werk een criterium, dus om het een gevolg te noemen zoals Rommelse en De Zeeuw doen is niet juist. Wel blijft het relevant om aandacht te vragen voor de problemen van deze groep.)

Hierbij wil ik het begrip ‘psychische stoornis’ zoals dat in de DSM 5 gehanteerd wordt, overeind houden voor de ernstige varianten. Batstra stelt dat het DSM kader normstellend is, ik zie het bij juist gebruik als een weergave van betekenisvolle patronen in gedrag, die een psychische stoornis aanduiden op voorwaarde dat er sprake is van aanmerkelijk lijden en/of disfunctioneren dat verband houdt met het genoemde gedragspatroon. Zonder die laatste toevoeging verwordt de DSM inderdaad tot een normstellend kader.

Anderzijds is het betoog van Batstra voor normalisering van de lichtere varianten zeer overtuigend. De voortgaande pathologisering van mildere klachten van druk gedrag en onoplettendheid moet echt stoppen. Het betrekken van de sociale factoren, het tegengaan van individualisering, de contextualisering van het probleem, het is een lans die Trudy Dehue (https://trudydehue.nl/publicaties/betere-mensen/) reeds brak in haar boeken en artikelen.

Medicatie

In de behandeling van ADHD klachten moet medicatie, met name met stimulantia, waaronder Methylfenidaat/Ritalin, een veel kleinere plaats innemen, enerzijds bij de lichtere varianten om redenen van normalisering en contextualisering, anderzijds bij de zwaardere varianten omdat medicatie veel minder goed werkt (https://uitgeverijlucht.nl/boek/adhd-macht-en-misverstanden/) dan vaak wordt gepropageerd. Stimulantia werken een paar jaar op de kerngedragingen, concentratieproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Echter, het functioneren op belangrijke levensgebieden verbetert er, gemíddeld genomen, niet door, dus er vindt ook geen verbetering van de school- of werkresultaten plaats. Dat laat onverlet dat medicatie soms noodzakelijk is en in individuele gevallen goed kan werken. Naast verandering van de medicatie-inzet zelf is aanpassing van de ‘psycho-educatie’ nodig, met name het verhaal over de oorzaken van ADHD en over de voor- en nadelen van medicatie. 

Naast de voor- en nadelen van medicatie is een ander heet hangijzer de tendens tot vroegtijdig ingrijpen. Daar zet Batstra m.i. terecht grote vraagtekens bij. Het staat haaks op de bepleite normalisering en de vraag is of het wat oplevert. De ‘preventie-als-interventie-hypothese’ is in ggz-land wijd verbreid. Batstra wijst er daarentegen op dat het hebben van een ADHD diagnose als zodanig geen positief effect heeft. Zo worden het gedrag en de schoolprestaties van kinderen met deze diagnose vaker negatief beoordeeld. Bovendien is er op de lánge termijn geen positieve evidentie voor de behandeling met medicatie en voor psychosociale interventies. Overigens geldt dit ook voor behandeling van andere gedragsstoornissen, angst en depressie. Hier wees Flip Jan van Oenen (https://www.vkjp.nl/het-tijdschrift/tijdschrift-3-2022) eerder ook al op.

Dit verhaal maakt bescheiden. Behandeling met medicatie en psychosociale interventies zoals op gedragstherapeutische leest geschoeide oudercursussen kunnen op korte termijn zeker helpend zijn, maar vroeginterventie is in ieder geval niet effectief en onwenselijk. De uitdaging is om bij zorgen van ouders om de ontwikkeling en bij lichtere vormen van problematiek, maar ook bij zwaardere varianten van ADHD veel meer in gesprek te gaan met ouders en leerkrachten over de reikwijdte van natuurlijke variatie, over verwachtingen, sociale factoren, en de noodzaak van normalisering en contextualisering.  

Lees ook andere artikelen over ADHD (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/adhd)

-----------------------------------------------------------------------------------------

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijfformulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).