Placebo’s werken beter als je weet waaróm ze werken

Door de eeuwen heen heeft de geneeskunde tal van dubieuze behandelingen en geneesmiddelen gekend. Overduidelijke kwakzalvers daargelaten, voerden artsen ook in oprechte overtuiging niet-werkende behandelingen uit die in de toenmalige medisch wetenschap algemeen geaccepteerd waren. En belangrijker, óók het nodige effect sorteerden. Met de kennis van nu schrijven we dat toe aan het placebo-effect: de suggestie dat de behandeling werkt is zo sterk, dat het de klachten doet verdwijnen, ook al is die behandeling aantoonbaar niet-werkzaam.

In de afgelopen maanden werden twee onderzoeken gepubliceerd, die nieuw licht werpen op deze wonderlijke werking van placebo’s. Vóór die de revue passeren, eerst iets over de geschiedenis van (de studie naar) het placebo-effect.

Perkins’ metalen trekkers

Eén van de eerste beschreven studies naar het placebo-effect komt van John Haygard. Aan het eind van de 18-de eeuw ontdekte een Amerikaanse collega, Elisha Perkins, een opmerkelijke reactie bij zijn patiënten. Tijdens een chirurgische ingreep viel hem op hoe een spier samentrok wanneer hij deze aanraakte met de punt van een metalen instrument. Pijnklachten tijdens die ingreep verminderden vervolgens aanzienlijk. Perkins ging aan het experimenteren met andere materialen en ontdekte dat alleen metalen voorwerpen het bijzondere resultaat teweegbrachten. Hij ontwikkelde zijn vinding en bracht in 1796 zijn apparaat op de markt: de Perkins’ Metallic Tractors, een probaat middel tegen pijn- en andere klachten. Het was een succes, óók bij veel van zijn collega artsen.

Helaas voor Perkins wist John Haygard drie jaar later aan te tonen dat de staven niet werkten. Dat ontdekte hij niet door aan te tonen dat de klachten bleven bestaan, maar door patiënten te behandelen met houten tractoren die er hetzelfde uitzagen als de originele tractoren. Wonder boven wonder: bij gebruik van de nep-tractors meldden vier van de vijf patiënten meldden dat hun pijn verbeterde. Haygarth realiseerde zich dat alleen al de suggestie van het krijgen van een behandeling mensen kan helpen zich beter te voelen. Dit onderzoek wordt wel gezien als een beginpunt in de wetenschap van de werking van placebo’s.

Een flesje medicijn om het ego te troosten

Katrien Dombrecht stelt in haar afstudeerscriptie (https://libstore.ugent.be/fulltxt/RUG01/001/414/847/RUG01-001414847_2010_0001_AC.pdf) dat in de 19-de eeuw artsen “onderling begonnen te ijveren om het etiket van wetenschappelijkheid voor hun specifieke therapievorm [te verkrijgen], en deden de andere af als placebo’s. zoals ook gebeurde voor psychotherapieën met hun specifieke theoretische onderbouwingen. De 19de eeuw was de eeuw van de gepatenteerde, geheime bereiding of ‘nostrum’, en placebo werd een schaamlap.”

In de periode daarna wordt er volgens Dombrecht veel gebruik gemaakt van placebo’s, zonder werkelijke interesse naar de werking daarvan. Onder andere citeert zij uit een artikel uit de Lancet van 1954: “…een middel om het vertrouwen van een patiënt in zijn herstel te versterken, wanneer de diagnose onomstotelijk vaststaat en er geen meer effectieve behandeling mogelijk is; dat voor sommige onintelligente of inadequate patiënten het leven gemakkelijker wordt gemaakt door een flesje medicijn om hun ego te troosten; dat het weigeren van een placebo aan een stervende ongeneeslijke patiënt eenvoudigweg wreed kan zijn; en dat het weigeren om een oudere ’chronische’ die aan de fles is geholpen te humoriseren nauwelijks binnen de grenzen van het mogelijke ligt”.

De Randomized Controlled Trial (RCT)

Pas in de jaren vijftig van de vorige eeuw wordt het placebo-effect meer serieus genomen en wordt, vooral bij farmaceutische behandelingen RCT (Randomized Controlled Trial) als goeden standaard voor onderzoek gezien. De onderzochte groep wordt willekeurig in tweeën verdeeld: één helft krijgt een placebo toegediend, één groep krijgt een medicijn. Vaak is de RCT ook double blind, waarbij noch de onderzoeker, noch de patiënt weet in welke groep hij is ingedeeld. Pas als het medicijn significant meer effect heeft dan de placebo, kan gezegd worden dat het werkzaam is.

Tegenwoordig is het zo, dat op basis van de WGBO, de arts de patiënt dient voor te lichten over de behandeling, hij heeft informatieplicht. Een arts die een placebo voorschrijft, moet dat dus tegen de patiënt zeggen. Klinische studies zijn apart in de wet geregeld, maar ook daar geldt de informatieplicht: de patiënt weet dat hij kans maakt een placebo te krijgen.

Maar wat als de patiënt wél te horen krijgt dat het medicijn – of de behandeling - dat wordt toegediend een placebo is? Je zou dan verwachten dat elk therapeutisch effect uitblijft. Dat blijkt echter niet zo te zijn. Daar is de afgelopen jaren regelmatig onderzoek naar gedaan. We schreven er al eerder over (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-4169978/nieuws/als_je_weet_dat_een_pil_niet_werkt_werkt_hij_ook.html?page=3). Recent verschenen daarover opnieuw twee belangwekkende onderzoeken.

Een goede uitleg maakt, paradoxaal genoeg, het verschil

Een recente studie, eerder deze maand gepubliceerd in BMJ Evidence-Based Medicine (https://ebm.bmj.com/content/early/2025/03/05/bmjebm-2024-112875), onderzocht dit effect bij vrouwen met premenstrueel syndroom (PMS). PMS zorgt vaak voor een mix van fysieke en mentale klachten in de aanloop naar de menstruatie, zoals stemmingswisselingen, vermoeidheid en prikkelbaarheid. Hoewel niet strikt een ggz-onderwerp, zijn de resultaten dusdanig verrassend, dat verder onderzoek op het gebied van mentale klachten, bijvoorbeeld onbegrepen pijnklachten, aanbevelenswaardig is.

Aan de studie deden 150 deelnemers mee, at random verdeeld over drie groepen:
- één groep kreeg geen behandeling,
- één groep kreeg een placebo voorgeschreven. Dat werd wel verteld, maar er volgde geen verdere uitleg,
- een derde groep kreeg een placebo met een uitgebreide uitleg van zo’n 15 minuten. Verteld werd dat placebo’s krachtig zijn, dat ze vaak effect hebben bij PMS en dat ons brein automatisch een verband legt tussen het slikken van een pil en verbetering van klachten, omdat we dat van jongs af aan hebben geleerd.

De resultaten zijn verrassend te noemen. Bij de groep die geen behandeling kreeg, nam de intensiteit van de klachten met 33% af. Bij de groep die een placebo kreeg zonder verdere uitleg, was dat 50%. Bij de groep die een placebo én uitleg kreeg, nam de intensiteit van de PMS-klachten tot bijna 80% af.

Het American College of Obstetricians and Gynecologists (https://journals.lww.com/greenjournal/abstract/2023/12000/management_of_premenstrual_disorders__acog.34.aspx) stelt in hun recente richtlijnen meer ’shared decision making’, inclusief het bespreken van de behandelvoorkeuren van vrouwen en de bijbehorende voordelen en risico’s van mogelijke interventies om de meest geschikte behandeling voor de patiënt te kiezen. De onderzoekers menen dat In die zin het bespreken van de optie van OLP’s een mogelijkheid is om een alternatief voor bijwerkingen te bieden. Volgens hen is het geven van voldoende en duidelijke informatie niet alleen in overeenstemming met het ethische basisprincipe van autonomie van de patiënt, het verbetert ook de effecten van de interventie en verbetert de therapietrouw, wat de resultaten laten zien.

Om te evalueren of het openlijk geven van placebo’s (de zogeheten Open Label Placebo’s, OLP) als een valide interventie voor PMS in de gynaecologische praktijk kan dienen, zijn toekomstige klinische onderzoeken nodig waarin OLP’s worden vergeleken met bestaande eerstelijnsbehandelingen, schrijven de onderzoekers.
 

Verschillen in uitval tussen psychiatrische diagnoses

Minder hoopgevend is een recente analyse van in totaal 90 studies. Daarbij werd vooral gekeken naar mate van uitval in de placebo-groepen in de studies naar behandelvormen bij verschillende psychiatrische diagnose. De onderzoekers menen dat ze met hun onderzoek een hiaat opvullen. Want wat tot nu toe ontbrak, was een grondige vergelijking van de negatieve effecten - de zogenaamde nocebo-effecten - tussen deze groepen

De onderzoekers wilden vaststellen hoe vaak deelnemers in placebo-groepen van hoogwaardige gerandomiseerde klinische studies (RCT’s) vroegtijdig stoppen, en of dit verschilt tussen diagnoses. Daarbij werd gekeken naar de totale uitval; de uitval door bijwerkingen en de uitval door gebrek aan effect

Voor dit onderzoek gebruikten zij de meest recente en kwalitatief beste systematische reviews voor negen psychiatrische stoornissen. Per stoornis werden de tien beste placebo-gecontroleerde RCT’s geselecteerd, in totaal 90 studies. De uitvalpercentages werden gescoord en vergeleken met behulp van meta-analyses.

Vier studies vielen gedurende de analyse af, de overige 86 leverden gegevens van 10.056 deelnemers. De uitval onder de placebo-groepen verschilde significant tussen diagnoses: De Hoogsstee uitval vond plaats bij schizofrenie (41%), paniekstoornis en manie, de laagste uitval bij posttraumatische stressstoornis (PTSS), depressieve stoornis en ADHD (17%).

Ook de reden voor uitval verschilde: gebrek aan effect leidde het vaakst tot uitval bij schizofrenie en manie, het minst bij ADHD en MDD. Bijwerkingen zorgden voor de meeste uitval bij obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) en paniekstoornis, en het minst bij depressie en ADHD. Aanvullende analyses vonden geen andere onderzochte factoren de uitval significant beïnvloedden.

Placebobehandeling leidt tot negatieve effecten die variëren per psychiatrische diagnose, concluderen de onderzoekers. Het belangrijkste probleem onder placebo was het uitblijven van effect, maar bijwerkingen speelden ook een rol. Opvallend was dat schizofreniepatiënten de meest ongunstige uitkomst onder placebo hadden, terwijl patiënten met depressie de gunstigste respons vertoonden.

Antje Frey Nascimento et al:  Efficacy of open-label placebos for premenstrual syndrome: a randomised controlled trial. BMJ Evidence-Based Medicine, april 2025. (https://ebm.bmj.com/content/early/2025/03/05/bmjebm-2024-112875)

Bschor T, et al: Effects During Placebo Treatment:A SystematicReview and Meta-Analysis. (https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/article-abstract/2832699?widget=personalizedcontent&previousarticle=2766865) JAMA Psychiatry. Published online April 16, 2025

-----------------------------------------------------------------------------------------

Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.

Abonneren kan direct via het inschrijfformulier (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89775/pagina/abonneren.html), opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines (http://www.ggztotaal.nl/pg-29166-7-89779/pagina/e-magazine.html).