Narcosemiddel esketamine waarschijnlijk goedkoper en effectiever dan elektroconvulsieve therapie
Elektroconvulsieve therapie (ECT, voorheen de ’elektroshock’) is binnenkort misschien definitief verleden tijd. Vijf Nederlandse ziekenhuizen en GGZ-instellingen starten onder leiding van het UMCG met een onderzoek dat een alternatief kan bieden voor de methode: orale inname van het narcosemiddel esketamine. Het zal de komende jaren worden onderzocht op effectiviteit en mogelijke bijwerkingen. Misschien, zo is de hoopvolle gedachte, is het zelfs effectiever.
”Wanneer we kunnen aantonen dat het oraal innemen van esketamine even goed werkt bij ernstige niet-psychotische therapieresistente depressie, dan beschikken we over een patiëntvriendelijker, maar ook goedkoper alternatief voor ECT dat in de toekomst via de basisverzekering zal worden vergoed,” zegt prof. dr. Robert Schoevers, onderzoeksleider en afdelingshoofd Psychiatrie van het UMCG in een persbericht.
De huidige ECT is niet meer te vergelijken met de elektroshock van halverwege de vorige eeuw, maar nog steeds niet zonder bijwerkingen. Een alternatief is dan ook meer dan welkom. Voor ongeveer 110 mensen per jaar met een niet-psychotische, ernstige depressie, is ECT de laatste behandelingsmogelijkheid, omdat zij niet of onvoldoende reageren op psychotherapie en antidepressiva. Het is een zware behandeling met een lange ziekenhuisopname, herhaalde anesthesie en bijwerkingen die soms tot blijvende schade kunnen leiden, waaronder aantasting van het autobiografisch geheugen. Patiënten krijgen gemiddeld 12 tot 16 keer een behandeling over een periode van 8 weken.
Van onbezonnen experiment tot breed aanvaardde methode
De elektroshock kent een bizarre geschiedenis. De Hongaarse psychiater Ladislas Meduna ontdekte in januari 1934 iets bijzonders: mensen met epilepsie bleken veel minder vaak schizofrenie te hebben dan mensen zonder epilepsie. Hij vroeg zich daarom af of de elektrische ontladingen in de hersenen van epileptici bescherming zouden bieden tegen geestesziekten. Het waren jaren dat ethische commissies minder invloed hadden dan tegenwoordig. Meduna ging aan het experimenteren en wekte bij een schizofrene man epileptische insulten op met kamferinjecties. Na vijf injecties begon de aanvankelijk volkomen verstarde man weer te praten, na acht was hij geheel en al van zijn verstarring verlost. Hij was beter!
Het enthousiasme van Meduna sloeg niet over. Zijn collega’s vonden het belachelijk om de ene ziekte met de andere te bestrijden. Maar Meduna liet zich niet uit het veld slaan. Hij genas nog tien patiënten, waarna de medische wereld overstag ging.
De ontdekking van Meduna werd in 1938 uitgewerkt door de twee Italiaanse neurologen Lucio Bini en Ugo Cerletti: zij voerden daadwerkelijk stroomstoten uit op patiënten. Volgens de overlevering genas het duo bij die eerste behandeling een patiënt die aanvankelijk helemaal niet meer sprak. Na de zoveelste stroomstoot zou hij gekreund hebben: “Niet meer, het kan me vermoorden.” Het was voor de artsen het bewijs dat de methode werkte en reden de stroom nog wat op te voeren.
Enthousiasme in de pers
Kritiek op de methode leek in eerste instantie nauwelijks aanwezig. Een verslaggever van ‘De Locomotief’ is in een artikel van 10 juni 1949 merkbaar enthousiast. Hij schrijft: “(…) dat een elektroshock het doel op een eenvoudiger wijze bereikt. Dat is niet een eenvoudige elektrische schok als men zijn vingers in het stopcontact steekt, maar een doelbewuste, voorzichtige verandering van de elektrische spanning in de hersenen, die ook maar zeer kort duurt.” Wat volgt is een breed betoog over de onschadelijkheid van de methode, die vele malen toegepast kan worden.
De methode werkte niet in 100% van de gevallen, schreef de verslaggever, desondanks bleef hij onbedaarlijk optimistisch: “Men hoeft bij geen enkele Nederlandse psychiater ongerust te zijn, dat hij de elektroshock of een andere shockbehandeling lichtvaardig zal aanraden. Ik zou mijn eigen kinderen blindelings willen toevertrouwen aan iedere arts in een zenuwinrichting die mij aanraadde een shockbehandeling toe te passen (…) de behandeling met voorzichtigheid zal geschieden.”
En zo deden meer kranten hun verslag.
Spierscheuren, botbreuken en strafshocks
Minder aandacht werd gegeven aan de bijwerkingen. Door de shock verkrampten plotseling alle spieren. Het veelvoorkomende gevolg: gescheurde spieren, botbreuken, kapotgebeten gebitten, naast de algemenere klachten als hoofdpijn, langdurige verwardheid en problemen met het geheugen. Niet zelden werd een elektroshock ook als strafmaatregel toegepast. In de jaren ’60 wordt het gebruik minder, althans in Nederland, maar is het zeker niet afgeschaft. In de zeventiger jaren wil de verpleging ’s avonds nog wel eens met het apparaat met elektrodes over de afdeling rijden. Niet om te gebruiken, maar als afschrikwekkend voorbeeld voor wie ook maar enigszins dénkt over een aanval van onrust. Ook is het geen uitzondering als een patiënt iets fout doet, vervolgens zijn excuses aanbiedt en meteen angstig vraagt: ”Broeder, ik word toch niet geshockt?”
De kritiek groeit. Vanwege de vele bijverschijnselen, het steeds vaker voorkomende oneigenlijke gebruik (ook ’neuroten’ en ’hysterici’ werden regelmatig geshockt, en zelfs patiënten die alleen lastig waren), maar ook omdat er ondertussen betere middelen op de markt zijn: de antipsychotica en de antidepressiva hebben intussen hun intrede gedaan.
De NASA en ‘One flew over the cuckoo’s nest’
Als het over de elektroshock gaat, hebben veel mensen nog de film ‘One flew over the cuckoo’s nest’ uit 1975 voor ogen, waarin Jack Nicholson als psychiatrische patiënt tegen zijn zin stroomstoten krijgt toegediend om hem monddood te maken. De beelden zijn dusdanig indringend, de gevolgen zijn ook in het echt dusdanig heftig, dat het tientallen jaren heeft geduurd voor moderne versie van de elektroshock zonder al te veel problemen kan worden gebruikt.
Binnen de cliëntenbeweging bestaat de NASA, de Nationale Anti Shock Actie, die zich nog jarenlang zal afzetten tegen de elektroshock. Zij eisen een volledig verbod op het shocken, daarin gesteund door een aantal psychiaters.
Onder invloed van de film, de NASA en andere groeperingen die onder de vlag van de antipsychiatrie opereren, groeit het verzet tegen de elektroshock met een hoogtepunt in de jaren zeventig. De weerstand is zo groot dat de methode verboden dreigt te worden. In Nederland wordt de methode niet verboden, maar raakt wel in onbruik.
De pers laveert rustig mee. Halverwege de jaren ’70 zijn er veel - vaak korte - berichtjes te vinden van actiegroepen (‘aktiegroepen’) tegen het shocken. Genuanceerde artikelen zijn er weinig te vinden. De Waarheid publiceert in 1978 wel een brief waarin de Vereniging voor Psychiatrie de methode onder strikte voorwaarden toelaatbaar acht, het vrije Volk citeert in 1977 Ernest Hemmingway, die zelf een shocktherapie onderging: “Ze nemen mijn geheugen weg. Ze verwoesten mijn hele leven. Als ik niet kan schrijven, is mijn leven zinloos. De behandeling was briljant, maar ze verloren de patiënt.”
Doorstart
Verdwijnt de methode in de jaren zeventig vrijwel geheel uit Nederland (alleen in het Dijkzicht Ziekenhuis wordt hij nog een enkele keer toegepast), in het buitenland gaat men er op grote schaal mee door. Er wordt veel onderzoek gedaan, vooral in Engeland en Amerika. Daardoor verbetert de behandeling enorm en raakt de laatste decennia ook in Nederland weer in gebruik. Al heeft het een aantal jaren geduurd voordat behandelaars daar vrijuit over durfden te praten: het taboe was groot.
De behandeling wordt tegenwoordig onder een lichte narcose uitgevoerd, in combinatie met een spierverslappend middel. Wanneer de spierverslapper is ingewerkt, wordt een epileptische aanval opgewekt door middel van een korte stroomstoot van 0,8 of 0,9 ampère. Dat is een groot verschil met de methode zoals die in de jaren zestig werd gegeven: onverdoofd en met een veel zwaarder voltage. En hoewel er nog steeds bijverschijnselen optreden, zijn die niet meer te vergelijken met die in de jaren zestig. Maar misschien is dat dus binnenkort ook verleden tijd.
Esketamine als veelbelovend alternatief
Het onderzoek naar de effectiviteit van orale esketamine in vergelijking met ECT, is één van in totaal vier klinische onderzoeken naar veelbelovende, nieuwe behandelingen die op 18 juni 2020 samen ruim € 13 miljoen subsidie hebben gekregen uit de regeling Veelbelovende Zorg. van Zorginstituut Nederland en medisch onderzoeksfinancier ZonMw. Op basis van het wetenschappelijk bewijs neemt het Zorginstituut aan het eind van het onderzoekstraject binnen 6 maanden een standpunt in of zorg voldoet aan ‘de stand van wetenschap en praktijk’ en daarmee verzekerde zorg is.
Tijdens het gerandomiseerde onderzoek dat nu onder leiding van het UMCG kan gaan starten, is het de bedoeling dat 146 patiënten gaan meedoen. Eén groep wordt behandeld met ECT, terwijl de andere groep 8 weken lang 2 keer per week een dosis esketamine krijgt. Patiënten die een gevoeligheid hebben voor psychose worden van deelname uitgesloten omdat esketamine die kan opwekken. “De eerste fase van 8 weken moet ons al belangrijk bewijs opleveren of esketamine in vergelijking met ECT goed werkt of niet”, aldus professor Schoevers. Beide groepen worden daarna gedurende een jaar gemonitord waarbij de groep die orale esketamine krijgt, de behandeling langzaam afbouwt.
Behalve het UMCG doen het LUMC, Amsterdam UMC (locatie VUmc), Pro Persona (locatie Nijmegen) en PsyQ/Parnassia Groep Den Haag mee, alsook patiëntenorganisatie de Depressie Vereniging en MIND, de koepel van cliëntenorganisaties in de geestelijke gezondheidszorg.
