ALLES WAT JE AL WILDE WETEN OVER DE DSM-5

(maar nooit dorst te vragen)

Interessant artikel? Misschien ben je dan wel geïnteresseerd in het gratis maandelijkse eMagazine van GGZTotaal? Met alle achtergrondinformatie over de GGZ.
Klik hier en abonneer je eenvoudig en gratis!

Kijk ook op onze site voor het dagelijkse nieuws over de GGZ

1. Wat is de DSM-5?

DSM is de afkorting van ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: het diagnostisch en statistisch handboek van psychiatrische aandoeningen. Van origine Amerikaans, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association.
De eerste DSM verscheen in 1952, in de loop van de jaren verschenen volgende versies. In 1994 verscheen de DSM-4, die het tot 2013 volhield, zij het met een tekstrevisie in 2000: de DSM-4-TR. In 2013 verscheen de Engelstalige versie van de DSM-5, in april 2014 de Nederlandse vertaling.

Oorspronkelijk was het handboek bedoeld om eenheid te brengen in de vele interpretaties van diagnoses. Die eenheid was in eerste instantie nodig om goed onderzoek te kunnen doen: wil je weten of een bepaalde behandeling bij - bijvoorbeeld - depressie werkt, dan moet in ieder geval elke onderzoeker hetzelfde onder het begrip ‘depressie’ verstaan. Een eenheid die vóór de eerste DSM ver te zoeken was.

Ondertussen is de DSM, tot verdriet en ergernis van velen, verworden tot een instrument dat zorgverzekeraars gebruiken om te bepalen of een behandeling wel of niet vergoed kan worden. Of dat aan de zorgverzekeraars of aan de GGZ te wijten is, is een aparte discussie.

2. Wat was er mis met de DSM-IV, dat er een nieuwe versie nodig was?

De grote omslag voor de DSM lag bij het schrijven van de DSM-lll. Daar werd voor het eerst de oorzaak van een psychiatrische diagnose buiten beschouwing gelaten en werd alleen nog een beschrijving gegeven van de symptomen. Een bijna algoritmisch systeem werd ingevoerd: ‘minstens vier van de volgende symptomen gedurende minstens een bepaald aantal weken betekent de diagnose……’
Elke volgende uitgave van de DSM, ook de DSM-5, is op dit principe gebaseerd, hoewel er uiteraard wel grote veranderingen plaatsvonden. Maar die veranderingen waren vooral uitbreidingen en preciseringen.

3. - Wat is het verschil tussen de DSM-IV en de DSM-5?

De belangrijkste veranderingen in de DSM-5 zijn:

• Het assenstelsel waarlangs de verschillende diagnoses in DSM-IV werden gerubriceerd, is verdwenen.
• De DSM-5 kent drie secties. Sectie 1 geeft uitleg over de gebruikte indeling. Sectie 2 omvat twintig hoofdcategorieën met diagnoses, zoals ‘ Schizofreniespectrum en andere psychotische stoornissen’, ‘Bipolaire en gerelateerde stoornissen’ en ‘Depressieve stoornissen’, etcetera. De derde sectie bevat classificaties die (nog) niet zijn opgenomen in sectie 2, zoals internet gaming disorder en non suicidal self-injury. De samenstellers vinden dat meer onderzoek nodig is, voordat deze zijn te kwalificeren als aparte diagnoses.
• Bij elke diagnose moet worden nagegaan welke ‘instandhoudende factoren’ aanwezig zijn:
  • is de patiënt syntoon of dystoon, dat wil zeggen heeft hij ziekte-inzicht en motivatie?
  • is er sprake van comorbiditeit en suïcidaliteit?
  • wat is de invloed van leeftijd, geslacht en cultuur?
  • hoe hoog is de lijdensdruk, te scoren op een schaal 0-3 volgens de ‘severity index of impairment’.
• DSM-5 kent geen not otherwise specified (NOS)-diagnoses meer: PDD-NOS verdwijnt dus.
• Er zijn zogenaamde risico-syndromen toegevoegd aan de DSM-5

De NVvP heeft de belangrijkste wijzigingen uitgebreid op papier gezet: zie hun Whitepaper

4.Wordt de DSM algemeen aanvaard?

Ja en nee. Er bestaat in ieder geval een minder populaire concurrent: de ICD-10, een vergelijkbaar systeem dat niet Amerikaans van origine is, maar afkomstig van de WHO. Veel andere landen, waaronder Engeland en Frankrijk, gebruiken deze ICD-10. Binnenkort verschijnt overigens versie 11.

Maar dat is niet de meest fundamentele kritiek op de DSM. Belangrijke kritiekpunten  zijn:

• •De DSM houdt weinig rekening met de culturele context. In één van de eerdere versies was bijvoorbeeld homofilie opgenomen als ziektebeeld. Met de aanvaarding van homofilie is het als ziektebeeld uit de DSM verdwenen. Daarmee volgt de DSM natuurlijk wel de westerse opvattingen. Tegenwoordig worden wel exclusiecriteria gebruikt als “het symptoom of gedrag is niet toe te schrijven aan een cultureel aanvaarde vorm van gedrag of ervaring”, maar niet-westers ziektegedrag blijft een heikel punt.

• •Een ander punt van kritiek op de DSM betreft de belangenverstrengeling ("conflicts of interest") bij de commissies die verantwoordelijk zijn voor het maken van de (nieuwe) indelingen. Uit recent onderzoek (2006) blijkt dat meer dan de helft van de leden van de 170-koppige DSM-IV- en IV-R-commissie één of meer financiële verbindingen had met de farmaceutische industrie. Voor de leden van de subcommissies 'Stemmingsstoornissen' en 'Schizofrenie en overige psychotische stoornissen' was dat zelfs 100%.

• •Een derde punt van kritiek is de schijnzekerheid die de catalogisering van symptomen en diagnoses oproept. Daardoor kunnen lichte verschuivingen in het ziektebeeld voor compleet andere diagnoses zorgen. Sombere  gevoelens kunnen bijvoorbeeld een symptoom zijn van een depressie, maar ook horen bij BPS, schizofrenie, burnout.

• •Tenslotte is, zeker in de DSM-5, de lat om een diagnose opgeplakt te krijgen zo laag gelegd, dat volgens epidemiologisch onderzoek 45% van de mensen wel eens aan de criteria voor een diagnose voldoet.

  Psychiater Allen Frances, de belangrijkste samensteller van de DSM-IV, zegt daarover: ”De nieuwe DSM verschuift de grens tussen gek en gezond radicaal. Als iedereen straks een etiketje met een psychische stoornis krijgt, dan zijn de financiële gevolgen voor de reeds ondergefinancierde geestelijke gezondheidszorg desastreus. Ook de volksgezondheid loopt groot gevaar”. 

5. Staan er in de DSM-5 veel meer stoornissen dan in de DSM-IV?

Michiel Hengeveld, supervisor bij de Nederlandse vertaling van de DSM-5, in een interview met Malou van Hintum: ‘Er zijn er een paar bijgekomen, maar er zijn ook categorieën samengevoegd, zoals ASS (autismespectrumstoornissen) en de leerstoornissen. Het uiteindelijke aantal is daardoor kleiner.’

Dat laat onverlet, dat in de DSM-5 driemaal zoveel diagnoses staan als in de DSM-l in 1952. Dat is deels te verklaren door de invoering van de risicosyndromen: niet de aandoening zelf is aanwezig, maar er zijn symptomen die erop wijzen dat de patiënt het risico loopt de aandoening te krijgen.

Nogmaals Frances: “Opvallend is dat een aantal volstrekt normale gemoedstoestanden nu een stoornis is. Heb je last van menstruatiekrampen en voel je je lusteloos? Dan lijd je voortaan aan een premenstrual dysphoric disorder. Rouw je langer dan twee weken om een overleden geliefde? Dan heb je een major depressive disorder. Ligt je kind met een driftbui op de grond van de supermarkt te krijsen? Dan lijdt het aan een disruptive mood dysregulation disorder. Deze laatste ‘stoornis’ maakt een grote kans om uit te groeien tot de gevaarlijkste ‘valse epidemie’ van de DSM 5.”

6. Hoe lang doen we met deze versie?

De DSM-5 heeft een proefperiode van twee jaar, wat inhoudt dat de DSM-5.1 niet eerder dan in 2015 in de Verenigde Staten in gebruik zal worden genomen. Tot die tijd zijn (relatief kleine) wijzigingen mogelijk. Doorgaans duurt het dan nog een jaar voordat de Nederlandse vertaling het licht ziet.

Als de DSM-5 en zijn gecorrigeerde updates zich aan het gemiddelde van de vorige vier versies houden, zal de DSM-6 rond 2030 uitkomen.

7. En wat zijn de gevolgen van de DSM-5 voor de praktijk?

De komende tijd wordt duidelijk wat er in de Nederlandse GGZ-praktijk zal veranderen als deze versie van de DSM-5 de huidige DSM-IV echt gaat vervangen. Dat zal echter niet op heel korte termijn gebeuren: niet alleen moeten de gebruikers ermee leren werken, maar ook het hele declaratiesysteem volgens de DBC-methodiek is gebaseerd op de DSM-IV.
Dat betekent een grondige herziening, die niet in een paar weken geregeld is. Tel daar de kritiek op het huidige declaratiesysteem bij op, plus de kritiek op de DSM zelf, plus de grote veranderingen die momenteel in de zorg plaatsvinden.
Daar zijn we voorlopig nog niet uit.

Update april 2016: Minister Schipprs schrijft in een brief aan de kamer dat vanaf 1 januari 2017 verzekerde aanspraken voor geneeskundige GGZ door het Zorginstituut zullen worden geduid en uitgelegd op grond van de DSM-5. De DSM-5 wordt daarmee ook leidend voor de klinische praktijk. Om de impact in de bekostiging tot een absoluut minimum te beperken, worden de DSM-5-classificaties via een conversietabel ‘vertaald’ in DSM-IV-classificaties.
Zie voor de overwegingen van de minister ons artikel op 1 april 2016.

Sinds oktober 2016 is het DBC-pakket bechikbaar

8. En even praktisch: is het nuttig om de DSM-5 aan te schaffen?

Dat hangt er van af waar je van houdt. Het is geen boek voor een avondje bij de open haard. Het is nogal lijvig, weegt ruim twee kilo, heeft nét geen 1000 bladzijden en kost €109,- Dat geldt voor de Engels versie. De Nederlandse is (iets) duurder en 200 pagina’s dikker.

Gelukkig is er in juli 2014 ook een samenvatting verschenen: 450 pagina’s (Nederlandse versie 576 pagina’s), in kleiner formaat, voor slechts €61,99. Persoonlijk zou ik daarvoor kiezen.

Overigens is een zeer lezenswaardig boek over de DSM-5: ‘Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ, de DSM-5 voorbij’, van Jim Van Os. Zie ook de recensie op deze site.

* Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (Dsm-5):
American Psychiatric Association, 991 pagina’s, € 109,-

* Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5
American Psychiatric Association, 450 pagina’s, € 61,99

* Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5):
Uitgeverij Boom, 1211 pagina’s, € 112,95. Vertaling: Michael W. Hengeveld

* Beknopt overzicht van de criteria DSM-5:
Uitgeverij Boom, 576 pagina’s, € 59,95 Vertaling: Michael W. Hengeveld

Opmerkingen, aanvullingen of kritiek op dit overzicht? Mail het naar info@ggztotaal.nl

(Laatste update april 2016)