Werken aan de juiste zorg op de juiste tijd
‘Kleine problemen klein houden’ is volgens Frederique Coelman en Peter Dijkshoorn belangrijk voor goede jeugdzorg. Dat betekent zorg dichter bij gezinnen, in de wijk met de inzet van meer gespecialiseerde professionals om erger te voorkomen. De Jeugdhulp is goed in Nederland stellen beiden, maar kinderen krijgen niet altijd de juiste zorg op de juiste tijd, waardoor trajecten escaleren of te lang duren. Een transformatie binnen de jeugdhulp moet dit tij keren.
Frederique Coelman, is klinisch psycholoog, psychotherapeut en directeur van de Jeugdzorg Plus-instelling De Koppeling in Amsterdam. Peter Dijkshoorn werkt als kinder- en jeugdpsychiater en is voorzitter van de raad van bestuur van ggz-instelling Accare. Beiden zijn uitgenodigd als key-note spreker op het congres Dwangvrije zorg eind november in Veenendaal.
Wijkteam
Over het algemeen krijgen kinderen de zorg die zij nodig hebben, het duurt alleen te lang, antwoordt Dijkshoorn op de vraag naar waar de verbeterpunten liggen in de jeugdhulp. “De wijkteams zijn ingericht met het idee dat algemeen opgeleide hulpverleners problemen signaleren en zo nodig doorverwijzen naar specialistische hulp. Dit blijkt in de praktijk niet optimaal te werken.”
Een observatie die inmiddels breed wordt gedeeld, voegt hij hieraan toe. “Je ziet dat steeds meer gz-psychologen opgenomen worden in het wijkteam. Deze mensen zijn misschien per uur duurder, maar zijn meer specialistisch opgeleid en kunnen daardoor meer gericht adviseren en eventueel verwijzen. Dat is beter voor gemeenten, beter voor ouders én beter voor kinderen. Laten we vooral dat laatste niet vergeten: uiteindelijk doen we het voor de kinderen. Hun belang zou altijd voorop moeten staan.”
Overhead
De tijd die professionals kwijt zijn aan coördinatie, organisatie en controle staat dit belang in de weg, vervolgt Dijkshoorn. “De cijfers liegen er niet om: 30% van het geld voor jeugdhulp gaat naar dit soort activiteiten. Al deze tijd - en daarmee geld - gaat ten koste van de zorg. Dat vind ik behoorlijk zonde. Als we dit percentage kunnen halveren en aan zorg zouden besteden, zijn de tekorten waarover steeds wordt gesproken verleden tijd.” Hoewel de administratieve lastendruk in de zorg vaker een onderwerp van debat is, is het kantelpunt nog niet bereikt volgens de bestuurder van Accare. “De controle neemt nog steeds toe, we zitten in een rijdende trein en het kost tijd om die te stoppen.”
Commitment
Coelman onderschrijft het probleem van de overhead, maar constateert tegelijkertijd een groot commitment binnen de jeugdhulp om het tij te keren en de zorg te verbeteren. “Er is veel in beweging”, benadrukt zij. “De jeugdzorg is bezig met een grote transformatie. Dat begint met - zoals Peter ook al aanstipt - specialistische hulp vroeg in het traject: dichter bij gezinnen en in de wijk. De samenwerkingen met bijvoorbeeld de wijkagent, ggd, wijkteams en andere partners worden steeds hechter en ook binnen de instellingen zijn we bezig een grote omslag te maken.”
Als een goed en mooi voorbeeld van deze wending noemt zij de ‘Beweging van Nul’. “Deze beweging is een initiatief van professionals binnen de jeugdhulp. Gezamenlijk stellen wij ambitieuze doelen als stippen op de horizon: nul doorplaatsingen, nul separaties, nul dwang en drang, nul kinderen die tegen de wil van ouders en kind uit huis worden geplaatst. Deze doelen zijn zeker niet allemaal in korte tijd haalbaar en van sommige zullen we op enig moment zeggen dat we ze moeten bijstellen, maar ze bepalen onze koers naar een betere zorg.”
Jeugdzorg plus
Een resultaat van deze Beweging van Nul in Amsterdam is het radicaal stoppen met dwang, geeft Coelman als voorbeeld. “De Jeugdzorg Plus is tien jaar geleden opgericht als specialistisch gesloten behandelcentrum voor kwetsbare kinderen die daarvoor in jeugdgevangenissen terecht kwamen”, legt ze uit. “Denk aan meisjes die slachtoffer zijn van mensenhandel. We zijn nu tien jaar verder en we komen tot het inzicht dat we op een andere manier meer kunnen betekenen voor deze kinderen. Werken aan een doel als ‘0 dwang en drang’ houdt in dat we onszelf uiteindelijk zouden kunnen opheffen. ”
Zover is het nog niet, maar binnen De Koppeling is de veranderstrategie wel ingezet. “Dat gaat in kleine stappen en met kleine experimenten om van te leren”, benadrukt Coelman die naast directeur van de instelling ook veranderkundige is. “De uitkomsten van die experimenten helpen ons om dingen anders te doen. Daarnaast staat de vraag ‘waardoor komen kinderen in de Jeugdzorg Plus?’ prominenter op onze agenda. Zijn er momenten in het voortraject, waarop we het anders hadden kunnen doen? Als gesloten instelling hebben we een mooi behandelaanbod, maar we zitten aan het eind van de keten en werken met kinderen tussen de 12 en 18 jaar. Vanuit de transformatiegedachte willen we er eerder bij zijn, maar daar zit ook meteen de complexiteit en de uitdaging. Hoe bereiken we dit?”
Actieplan
Een belangrijke stap in de transformatie is het actieplan Best passende zorg voor kwetsbare jongeren, dat door alle partners in samenwerking met het ministerie van VWS is geschreven en gepresenteerd aan de Tweede Kamer. Coelman en Dijkshoorn waren beide betrokken bij het opstellen van dit plan met twee belangrijke hoofddoelstellingen: het verbeteren van de gesloten jeugdhulp en het voorkomen dat jongeren in gesloten zorg terecht komen. Om het plan in de praktijk te brengen hebben deze zelfde partijen ‘Stroomop’ in het leven geroepen. Dijkshoorn: “Als we werkelijk willen voorkomen dat kinderen in de Jeugdzorg Plus terechtkomen, moeten we naar andere oplossingen zoeken. De gesloten Jeugdzorg is opgericht met de beste bedoelingen, maar er zijn negatieve effecten en er is inmiddels nieuwe kennis. Zo vind ik het onverteerbaar dat we kinderen in een arrestantenbusje naar de gesloten zorg brengen. Dat leidt tot schade. Als professionals binnen Stroomop willen we eerder ingrijpen. Ouders moeten bijvoorbeeld eerder en zonder angst voor maatregelen over onveiligheid durven praten. Als we dat als samenleving bereiken, heeft dat minder uithuisplaatsingen en Jeugdzorg Plus-plaatsingen tot gevolg. Wanneer dit niet lukt en een kind toch in de Jeugdzorg Plus terechtkomt, is het de bedoeling om minder dwang toe te passen. Dat lukt nu ook in steeds meer instellingen.”
Omslag
Die verandering van mindset is voor iedereen lastig, maar belonend als je er dóór bent, weet de kinder- en jeugdpsychiater uit ervaring. “Binnen Accare is in 2008 besloten te gaan stoppen met separeren en dat vergde destijds veel van de medewerkers”, blikt hij terug. “Het begint ermee dat iedereen ervan overtuigd moet zijn dat afzonderen niet nodig is. Pas wanneer die omslag is gemaakt, kun je op zoek gaan naar andere manieren en oplossingen. Dat betekent dat hulpverleners bijvoorbeeld moeten leren om risico’s anders in te schatten. Bij agressie is vaak de eerste reflex om een jongere af te zonderen. Dat kan, maar waarom zet je de deur niet open, zodat iemand kan afkoelen? We hebben hiermee geëxperimenteerd en ‘verdraaid, het werkt nog ook!’, zo merkten veel medewerkers tot hun eigen opluchting.”
Voor 2008 waren er 400 separaties per jaar in Accare. Een aantal dat in het eerste jaar met 80% is teruggebracht. “Daarna wordt het moeilijk en is het verstandig daar ook rekening mee te houden”, waarschuwt Dijkshoorn. “Om het aantal keren voor altijd naar nul te krijgen, moeten we echt doorbijten en volharden. We separeren de laatste jaren 105 keer per jaar.”
Exercitie
Ook Coelman benadrukt dat het verminderen van dwang binnen de gesloten jeugdhulp een geweldige exercitie is. “Binnen de ggz hebben hulpverleners er jaren over gedaan om het afzonderen te beperken”, brengt zij in herinnering. “In de jeugdhulp staat dit onderwerp nu een jaar of twee op de agenda. Als je besluit om in de Jeugdzorg Plus geen dwang-en-drangmaatregelingen toe te passen, haal je voor een deel de legitimiteit van het gesloten karakter weg. Daarom is het zo belangrijk om eerder te signaleren en te handelen. Jeugdzorg Plus is het gevolg van een traject dat niet meer nodig is, zodra de juiste hulp eerder wordt geboden.”
Tegelijkertijd zal de gesloten voorziening voorlopig blijven bestaan en zijn er wel degelijk veel initiatieven om het separeren terug te dringen. Het project ‘Ik laat je niet alleen’, is volgens haar daarvan een goed voorbeeld. “Vanuit de transformatiegedachte en de groeiende wetenschappelijke inzichten, kunnen we steeds beter inzetten op acties die werken. Vaak komt het erop neer dat wij als hulpverleners onmacht moeten leren erkennen en verdragen, voorkomen kan niet. Mensen kiezen verkeerd als zij geen uitweg meer zien. Wanneer wij op tijd interveniëren, kunnen we dit voor zijn.”
Ans van de Maat, directeur van het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) constateert dat veel kinderen een beroep op Jeugdzorg doen. ‘Niet alles waar een kind tegenaan loopt, is een probleem dat professionele zorg of medicatie behoeft’, zei zij in het nieuwsprogramma Nieuwsuur. Dijkshoorn is het met haar eens, maar stelt dat wij in onze prestatiesamenleving de druk op kinderen dan ook moeten verminderen. Coelman ziet in De Koppeling vooral kinderen en gezinnen die de zorg hard nodig hebben. “Wel moeten wij als sector kritisch blijven. Een collega vertelde mij laatst een verhaal over een jongetje in de Jeugdzorg Plus. ‘Waarom ben jij hier?’ was haar vraag. ‘Mijn moeder is depressief en ons huis is te klein voor ons beiden’ luidde het antwoord. Een groter huis vinden voor deze twee lijkt mij dan wijzer, maar deze oplossing reikt verder dan het bieden van jeugdhulp alleen. In de breedte zoeken naar samenwerking met alle relevante partijen om de juiste hulp op de juiste tijd te kunnen bieden, zie ik als de belangrijkste verantwoordelijkheid waar onze sector nu voor staat.”
