Deel één van een serie over separeren en insluiten
In toenemende mate is de afgelopen decennia duidelijk geworden dat separeren in de psychiatrie meer kwaad doet dan goed. “Een afschuwelijke nachtmerrie” en “leven in een hel”, citeert de inspectie in 2015 mensen die het ondergingen. Ze vervolgt: “Het opgesloten zitten en alleen gelaten worden leidt niet zelden tot verergering van angsten, depressie, psychose of tot suïcidaliteit.”
In de afgelopen decennia is er dan ook veel werk verzet om alternatieven aan te dragen en toe te passen. Het resultaat mag er zijn: was separeren (tegenwoordig insluiten genoemd) in de jaren tachtig van de vorige eeuw een gewoontehandeling, tussen 2008 en 2014 halveerde dat naar 10.000 separaties. In 2021 registreerde de Inspectie in de ggz nog 3700 insluitingen in een separeerverblijf, bij in totaal een kleine duizend patiënten.
In dit eerste deel van een serie over separeren in de ggz, trappen we af met een schets van het separeerbeleid in de afgelopen veertig jaar.
Vijfenvijftig cellen, bijna altijd vol
Hoe achteloos er in de jaren tachtig binnen een psychiatrische setting werd omgegaan met het opsluiten in een separeercel, illustreert een fragment uit een artikel in Trouw, maart 1986. In ‘Santpoort’, een groot psychiatrisch ziekenhuis bij Bloemendaal met ongeveer duizend opgenomen patiënten, wordt in de tweede helft van 1984 in totaal 58.700 uur gesepareerd. Dat wil zeggen: volgens de officiële cijfers.
De journalist rekent uit dat hier veertien cellen voor nodig zijn. Bij de inspectie zijn er echter twintig bekend, terwijl ’Santpoort’ zelf zegt er vijfenvijftig te hebben. ”En die zitten”, volgens de gesprekspartners van de journalist, ”bijna altijd vol”. In hetzelfde artikel: noemt ‘Santpoort’ voor de tweede helft van ’84 als langste separatie 105 dagen. Maar er blijkt een man te zijn die op dat moment al drie jaar onafgebroken in een separeercel zit. “Onzorgvuldigheid bij de registratie”, noemt de Inspectie het eufemistisch.
Het Provinciaal Ziekenhuis in Santpoort is geen uitzondering. Hoewel de psychiatrie in de jaren zeventig en tachtig iets menselijker aan het worden is, is separeren nog een gewoontehandeling. ‘Separatie is een noodzakelijk kwaad’ en ‘Separatie is één van de middelen die nuttig zijn bij een beleid van straffen en belonen’ zijn opmerkingen die in die jaren niet abnormaal zijn. Bedoeld als onderdeel van de therapie, het voorkomen van gevaarlijke situaties, of simpelweg als straf.
Of als gewoonte: het schijnt dat er begin jaren tachtig ook instellingen zijn die routinematig alle patiënten die worden opgenomen eerst in de separeer zetten, uit veiligheidsoverwegingen en ter observatie.
‘Als medicijn was het verboden geweest vanwege de bijwerkingen’
Het opsluiten van een onrustige patiënt in een kleine, kale kamer zonder noemenswaardige faciliteiten, vaak naakt of slechts in ondergoed. Wat precies het besef heeft doen groeien dat deze manier van doen mensonterend is en traumatiserend werkt, is lastig vast te stellen. De opkomende patiëntenbeweging en het aanstellen van vertrouwenspersonen hebben zeker een rol gespeeld: misstanden konden steeds minder makkelijk weggewuifd worden en er kwam steeds meer verzet, waaronder een actiegroepen met een naam die niets aan duidelijkheid te wensen overliet: ‘Tekeer tegen de isoleer’.
Misschien was een kantelpunt wel de foto van de destijds 23-jarige zwakbegaafde Jolanda Venema in 1988: haar ouders verspreidden foto’s waarop zij met een touw vastgebonden aan de muur stond afgebeeld, naakt en met ontlasting zichtbaar op de grond. Hoewel afkomstig uit de gehandicaptenzorg, miste de foto ook in de psychiatrie zijn uitwerking niet.
In het begin van de 21-ste eeuw is de opvatting over separeren honderdtachtig graden gedraaid: ‘Helemaal afschaffen is onhaalbaar, maar het kan nog minder’ en ‘Als separeren een medicijn was geweest, dan was het verboden vanwege de bijwerkingen’.
Tien procent per jaar
In 2004 stellen GGZ-instellingen die aangesloten zijn bij de brancheorganisatie (toen nog GGZ Nederland geheten) zichzelf tot doel om jaarlijks het aantal en de duur van separaties met tien procent terug te dringen. Dit leidt tot een forse vermindering van het aantal separaties. In 2008 werd 11,8 procent van het totaal aantal opgenomen patiënten gesepareerd. In 2012 is dat nog 6,5 procent. Ook het gemiddeld aantal uren separatie daalt in die jaren: van 128 uur in 2008 tot 58 uur in 2012.
Na een paar jaar stagneert die afname echter: het aantal separaties daalt in 2011 maar 3,4 procent ten opzichte van 2010. Wel neemt de duur met ruim tien procent af. Wat opvalt is dat het sommige instellingen goed lukt om minder en korter te separeren, maar dat anderen daar beduidend meer moeite mee hebben. De inspectie constateert: “Good practices werden onvoldoende overgenomen door de rest van de sector”.
Onzorgvuldigheid in de registratie is steeds minder aan de orde. In 2014 komt het rapport ‘Zes jaar Argus’ uit. Het onderzoek, waar de Inspectie zich ook grotendeels op baseert, bevat registraties van separaties binnen de grote GGZ-instellingen, van 2006 tot 2012. De onderzoekers hebben geen gemakkelijke opgave: vóór de cijfers gebruikt kunnen worden om het aantal separaties tegen te gaan moeten instellingen overgehaald worden de registratie uit te voeren, maar moeten ook gelijkluidende definities voor separeren, aanleiding en andere interventies gebruikt worden.
De onderzoekers zien in die jaren, met de duidelijke cijfers als stevig hulpmiddel, een continue afname van het aantal en de duur van de separaties. Wat ook hen opvalt zijn de grote verschillen tussen instellingen. Terwijl bij de ene instelling in 2012 één op de 100 patiënten gesepareerd wordt, is dat bij de andere één op de vijf. Dit grote verschil is ook bij andere interventies zichtbaar: blijkbaar zijn er in 2012 instellingen waar vrijheidsbeperkende interventies nog zeer frequent worden ingezet, ook ruim boven internationale cijfers. Bij anderen is dat veel minder.
In die jaren brengt GGZ Nederland (tegenwoordig de Nederlandse GGZ) vooral de instellingen voor het voetlicht waar het separeren (zo goed als) verleden tijd is. Dat er ook instellingen zijn waar nog volop van de separeercel gebruik gemaakt wordt, lijkt de brancheorganisatie liever niet in beeld te brengen.
’Bewogen deuren voorbij’
Een alternatief voor separeren is niet onmiddellijk voorhanden en de realiteit is dat het nou eenmaal voorkomt dat patiënten onrustig of zelfs gevaarlijk gedrag kunnen vertonen. ‘Fixeren’ en ‘platspuiten’ worden wel als alternatief genoemd en toegepast, maar de vraag is wat er schadelijker is: gedwongen medicatie of de separeercel. In Nederland wordt in die jaren vooralsnog gekozen voor de separeercel, (bijvoorbeeld) Engeland kiest voor gedwongen medicatie.
Een volgend hoofdstuk in het separeervrij maken van ggz-instellingen is het Dolhuys Manifest, dat in 2016 door twaalf instellingen wordt ondertekend. Deze instellingen willen dat het gebruik van de isoleercel voor 1 januari 2020 wordt afgeschaft, de cel vergroot de problemen bij zowel cliënten als hulpverleners. Bovendien, schrijven de opstellers, is deze vorm van eenzame opsluiting in strijd met de wet. Dat zeggen ook de Verenigde Naties: volgens het VN verdrag voor de rechten van mensen met een handicap, is vrijheidsontneming op basis van ziekte, handicap of psychosociale beperking niet gerechtvaardigd. De VN-rapporteur voor mensenrechten noemt het opsluiten in een separeercel zelfs een vorm van martelen.
Het kán wel, een ggz-instelling zonder isoleercellen. GGZ Breburg, in Breda en Tilburg, zette zich al vroeg in om gedwongen zorg te verminderen en waar mogelijk te voorkomen. De start van de High Intensive Care (HIC) in 2013 is daar een belangrijk onderdeel van. Daarmee kunnen alle klassieke separeercellen in heel Breburg uiteindelijk worden gesloten.
Uiteindelijk worden alle deuren van de separeercellen verwijderd en gebruikt voor een kunstwerk ’Bewogen deuren voorbij’ op het GGZ-terrein in Tilburg. Het markeert voor de instelling het einde van een tijdperk: er wordt niet meer gesepareerd.
Anno 2023 en verder
Gedwongen insluiten gebeurt ondertussen veel minder dan in de jaren ’80. Maar ondanks de voornemens van De Nederlandse GGZ, ondanks het Dolhuys Manifest, ondanks alle inspanningen is het aantal separaties (of ‘insluitingen’) nog steeds niet nul. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de eerste evaluatie van de Wvggz en de Wzd. Volgens die evaluatie werd er in 2021 ruim 14.000 keer bij 2000 cliënten in de ggz een vorm van insluiten toegepast. In 3.725 gevallen was dat in een separeerverblijf (bij 950 cliënten), bij 675 cliënten (2.850 keer) in een zogeheten extra beveiligde kamer. In andere gevallen ging het om afzonderingsruimtes (1100 keer bij 200 cliënten), de eigen kamer of verblijfsruimte (4100 keer bij 325 cliënten) of ‘overige ruimte (2275 keer bij 425 cliënten).
De Inspectie benadrukt overigens dat het om een schatting gaat: niet alle ggz-instellingen hebben de gegevens aan de Inspectie verstrekt.
“Natuurlijk hadden dat er minder moeten zijn”, zegt een woordvoerder van cliëntenkoepel MIND. “Maar we zijn er optimistisch over dat het goed gaat komen. Er zijn veel goede voorbeelden waarbij er zonder dwang wordt gewerkt en in ieder geval zonder separeer- of isoleercel, bijvoorbeeld bij GGZ Breburg. Die good-practices die er zijn moeten in de hele sector gebruikt gaan worden. Het gaat ook om een cultuuromslag en dat is nou eenmaal een kwestie van lange adem. Wat wij zien is dat inzet en de goede wil is er zeker zijn.”
In de komende afleveringen van deze serie onder andere: Wat betekent het voor iemand om gesepareerd te worden? Hoe voorkomen instellingen dat ze de separeer nodig hebben? en: waarom lukt het bij sommige instellingen wel en bij andere niet om de separeer te sluiten?
Heb jij te maken (gehad) met separeren of insluiten? Als cliënt, hulpverlener, beleidsmaker of onderzoeker?
Dan komen we graag met jou in contact via info@ggztotaal.nl
