De (on-)mogelijkheden om depressie te voorkomen
In de komende afleveringen van de reeks ‘preventie in de GGZ’ richten we ons op de kansen van preventie bij ernstige en/of veel voorkomende psychische aandoeningen zoals angst/paniek, adhd en psychose. De eerste aandoening die centraal staat: depressie.
Alle andere artikelen in de serie over preventie vind je hier.
We praten er in twee apart gehouden interviews over met de hoogleraren Jan Spijker (Radboud Universiteit) en Filip Smit (VU medisch centrum). Beiden zien kansen in preventieprogramma’s en ervaren in publicaties en academische discussies een duidelijke verschuiving naar preventie van depressie. Maar de organisatie van de Nederlandse GGZ maakt die ontwikkeling niet vanzelfsprekend. “Wij hebben een wanhopig verkaveld systeem met allerlei tussenschotten.” Een gesprek over groene pleintjes in Barcelona, domeinoverstijgende samenwerking en het niemandsland dat preventie heet.
Vanwege de lengte verschijnt het interview in twee delen. Vandaag in deel 1: de behandelmogelijkheden en een analyse van de obstakels die er zijn om depressie-preventie toe te passen in de ggz. Op 29 april verschijnt deel 2, waarin we dieper ingaan op primaire preventie, nieuw onderzoek en het belang van domein overstijgende samenwerking.
Depressie behoort tot de aandoeningen met de hoogste ziektelast in Nederland. Zo worstelt 1 op 20 Nederlanders (550.000) elk jaar met een depressie, bij jongeren is dat zelfs 1 op de 15. De verzuimkosten als gevolg van depressie bedragen op jaarbasis zo’n € 1,8 miljard. Van de kinderen met depressieve ouders ontwikkelt 40 procent een depressie voor het 18e jaar. Bijna 30 procent van de mensen met een depressie voldoet aan de criteria voor middelenmisbruik en/of –afhankelijkheid. Zo’n 60 procent van de mensen die ooit zijn opgenomen voor depressie wordt opnieuw opgenomen; ongeveer 10 procent daarvan pleegt zelfmoord (bronnen: CBS, RIVM, Trimbos-instituut).
Meneer Spijker, u houdt zich zowel als hoogleraar als psychiater bezig met mensen die kampen met een depressie. Hoe kijkt u aan tegen de mogelijkheden van preventie bij depressie?
Jan Spijker (JS): “Kijk als je het mij vraagt als wetenschapper verbonden aan de universiteit: de evidentie voor preventie bij depressie is gewoon goed onderbouwd. Dat is een zinvolle activiteit. Er zijn wereldwijd allerlei mooie programma’s ontwikkeld die kunnen bijdragen dat er minder depressie gaat optreden. Je zou zeggen: duidelijk verhaal, gewoon doen, waar wachten we op!?
Maar naast onderzoeker, ben ik vooral psychiater en behandelaar. Opgeleid tot curatief hulpverlener. Mensen beter maken die ziek zijn. Waar jullie denk ik in deze reeks artikelen met name op gericht zijn is preventie aan de voorkant, vóór dat iemand ziek wordt: primaire preventie. Daar ligt echter niet meteen onze expertise. In de spreekkamer zien wij in principe ook geen patiënten die niet ziek zijn. We doen wel aan zogeheten tertiaire preventie: voorkomen dat mensen die ziek zijn niet chronisch ziek worden. Of terugvalpreventie: zorgen dat mensen die hersteld zijn niet terugvallen.
Als ik iets concreter mag zijn. Stel, ik heb geen klachten. Wat zijn de mogelijkheden om dat zo te houden?
JS: “Wat ik ervan afweet, is dat je in ieder geval niet moet werken met universele preventie: iedereen hetzelfde aanbieden. Dat is ook niet kosteneffectief. Wel kan je denken aan selectieve preventie waarmee je de risicogroepen eruit haalt. Bijvoorbeeld iemand die een naaste verloren heeft, de “verweduwden”. Of kinderen van ouders met een psychiatrische aandoening. Deze groepen krijgen nu al een aanbod: dat gaat om herkenning van klachten, een combinatie van psycho-educatie met elementen van cognitieve gedragstherapie. Daarnaast komt het belang van blijven bewegen aan bod.
“Kort gezegd: als mensen niks hebben, moet je er ook niks voor doen. Behalve als je tot de risicogroep behoort. En het ligt dan vaak bij huisartsen om die groepen te selecteren en te monitoren en hen dan tijdig te informeren hoe om te gaan met bijvoorbeeld rouwklachten.
Filip Smit (FS): “Ik ben pessimistisch over psychologische interventies die preventief worden aangeboden. Omdat het effectbehoud gewoon heel beperkt is. Als het over depressie gaat, blijft het effect 1 à 2 jaar behouden. Daarna is het preventief effect verdampt. Depressie is helaas een sterk recidiverende stoornis.
“We moeten preventie bij psychische aandoeningen in mijn optiek veel meer vergelijken met de veiligheidsgordel in je auto. Die moet je keer op keer omdoen. En niet dat je die één keer omdoet en de rest van je leven gevrijwaard bent van ongelukken. Zo werkt dat natuurlijk niet. Het is niet een soort inenting die je voor meerdere jaren resistent maakt.
“Kijk je naar de incidentie van depressie, dan piekt die rond de 16/17 jaar, zakt dan iets in, en piekt weer op latere leeftijd. Het betekent dus dat in de hele volwassen leeftijd ‘de veiligheidsgordel’ gedragen moet worden.
Goed, preventieve psychologische interventies lijken een lastig verhaal. Stel, ik voel me somber en meld mij aan bij de poh-ggz en de huisarts. Die blijken nog vaak medicatie voor te schrijven, en minder in te zetten op leefstijl-interventies. Dat lijkt een gemiste kans.
JS: “Zeker. Ik zit in zo’n richtlijnwerkgroep en daarin pleiten wij ervoor bij lichte depressies niet in te zetten op medicatie. Dat is niet nodig. Probeer eerst met minder intensieve, curatieve middelen te werken, mensen eerst voorlichting te geven en ze bijvoorbeeld te wijzen op onder meer zelfhulpprogramma’s. Dat gebeurt goed de laatste jaren. Maar toch zie je niet dat het gebruik van antidepressiva afneemt. Daar zie je een soort eigenaarschaps-probleem. Wie is hier nou voor verantwoordelijk: mensen die nog geen of weinig klachten hebben, maar wel ‘at risk’ zijn. Daar ligt een soort niemandsland. Het is bij de ggz geen onwil, maar er zit ook te weinig prikkel om er iets aan te doen.
Stel dat ik somber blijf. Wat zijn dan de mogelijkheden?
JS: “Dan krijg je een behandeling in de basis-ggz. Maar wat je nu ook al steeds vaker als tussenstap ziet is het aanbieden van eHealth: online-modules gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes en/of in combinatie met mindfulness. Programma’s van eHealth zijn vaak in eerste instantie gericht op stress-klachten, waarbij je leert die stress beter te hanteren. Maar dat gebeurt vaak nog op vrij kleine schaal.
“Werkt dat allemaal niet en blijven de klachten toenemen, dan komen mensen terecht bij de tweede- en derdelijns-ggz. Daar krijgen ze vooral cognitieve gedragstherapie: gesprekken face-to-face individueel of in een groep, en tegenwoordig zie je ook steeds meer de hybride vorm: deels live, deels online. Soms wordt er medicatie voorgeschreven.
De GGZ is er dus vooral voor de tertiaire preventie. Wat kunnen de GGZ-instellingen toch doen zodat er minder instroom is van zieke patiënten überhaupt? Dat lijkt toch ook in het belang van de instellingen zelf.
JS: “Ik wil het probleem niet wegzetten. Je ziet dat in zowel de wetenschap als zorg de aandacht de laatste tien jaar verschuift naar preventie. We hebben heel lang ingezet op curatie: beter behandelen, effectiever behandelen. Maar dat draagt er niet aan bij dat depressies minder voorkomen in Nederland. Dat is een van de gekke uitkomsten van onze zorg voor depressie. Zorg die er goed uitziet en evidence based is, maar die er niet toe leidt dat depressie minder voorkomt. We zouden ons daar als psychiaters en psychologen op een of andere manier competenter in moeten maken.
Laatst las ik een interview met een maag-darmspecialist die over maagverkleining sprak. Eigenlijk, zei hij, moeten we zorgen dat mensen überhaupt niet die mate van overgewicht bereiken. Dat mensen tijdig worden geattendeerd op hun leefstijl en inname en wat ze dan moeten gaan doen. Zo werkt dat ook voor ons in de GGZ. Psychiaters zien steeds meer het in dat het veel logischer is om depressie te voorkomen dan heel actief in te zetten op behandelen.
Maar gebeurt dat ook? Hoeveel geld gaat er naar preventie van depressie en hoeveel naar behandelen van depressie? Ik las dat er in de zorg 90 miljard naar curatie gaat, en slechts 30 miljóén naar preventie. Tessa Roseboom, hoogleraar Vroege Ontwikkeling en Gezondheid (UvA), beschreef dit verschil met een vergelijking: “Alsof we een huis bouwen en 10 cent uittrekken voor de bouw, en 300 euro uitgeven aan reparatie.”
JS: “Alles bij elkaar bedragen de kosten van depressie ongeveer 1.8 miljard euro per jaar. Wat er naar preventie gaat, weet ik niet precies, maar het zal peanuts zijn.
Dat is toch wonderlijk. Als iets evident zinniger is om te doen, waarom daar niet vol op inzetten? Misschien omdat de curatieve zorg meer geld genereert?
JS: “Dat is zeker waar. Maar er wordt tegelijk ook niet veel verdiend mét preventie. Wie wordt er beter van? Preventie is een beetje van iedereen en van niemand. Het is heel ingewikkeld. Iedereen wijst een beetje naar elkaar.
Er is dus beperkt eigenaarschap?
JS: “Dat is inderdaad één van de grote problemen. En een ander groot probleem is geld. Het is niet duidelijk wie preventie zou moeten financieren. Voor zover preventie gefinancierd wordt vanuit verzekeraars gaat het alleen naar mensen die al een aandoening hebben. De overheid doet het ook niet. Ze zullen wel eens een projectje financieren, maar niet structureel.
Meneer Smit, u heeft veel gezondheid-economische analyses gedaan. Hoe ziet u dat?
FS: “Wij hebben een wanhopig verkaveld systeem met allerlei tussenschotten. Een stukje preventie zit bij de gemeente in de vorm van WMO-gelden. Dan hebben we allerlei echelons in de zorg: de huisarts, de basis-ggz en dan de verschillende specialistische zorginstellingen. Per diagnose krijg je van de verzekeraar zoveel minuten behandeltijd en dan moet de zorg alweer afgesloten worden….
Dat lijkt niet bevorderlijk voor preventie.
FS: “Het is het bekende silo-verhaal. Wie zijn de partijen die moeten investeren in preventie en de kosten dragen? Zijn dat partijen die daar voordeel van ondervinden? Zou je aan een vereffening kunnen doen, een gedeelde businesscase? Dus een partij die investeert en een andere partij die de baten ontvangt, waarbij op een of andere manier de geldstromen op en neer gaan. Maar veel van de baten van preventie zijn natuurlijk niet in euro’s uit te drukken. Het zijn baten in de vorm van: betere kwaliteit van leven, of dat mensen minder ziekteverzuim hebben en daardoor arbeidsproductiever worden. Dat is gunstig voor de werkgever, maar dat leidt niet meteen tot meer investeringen in preventie op de werkvloer.
---------------------------------------------------
Wat is “Silo”-zorg?
Versnipperde zorg of silo-zorg ontstaat wanneer verschillende instanties, zorgverleners en/of zorgorganisaties niet goed met elkaar samenwerken. Het gebrek aan samenwerking wordt veroorzaakt doordat iedere zorgverlener vanuit de eigen silo werkt. Deze silo’s blijven in stand door niet op elkaar aansluitende financiering, wet- en regelgeving, data-management en opleiding.
---------------------------------------------------
Terwijl depressie een enorm recidiverende stoornis is…
FS: “Zeker, ongeveer 70% van de patiënten met een eerste depressie krijgt in de toekomst meerdere depressies. Maar wat Nederland vooral heeft zijn kortstondige behandelingen voor acute situaties en dan wordt het DBC weer gesloten. Die meneer of mevrouw krijgt een schouderklopje en een “het gaat weer goed hè?”, maar iedereen weet dat die persoon weer terug gaat vallen. Die investering in langdurende zorg maken we helemaal niet. In Nederland hebben we zoiets van: dit wordt een draaideurpatiënt, we schuiven hem door naar het volgende echelon en dan zijn wij er weer vanaf.
Heeft u een voorbeeld waar dit silo-denken niet of minder speelt?
FS: “Ik heb eens met wat collega’s een werkbezoek gebracht aan Israël. Daar heb je het Clalit-instituut zitten in Tel Aviv: een zorgverzekeraar en ziekenhuis ineen. Ze hebben meerdere ziekenhuizen en bedienen iets van 4 miljoen mensen. Hun zorgsysteem is erop gericht dat ze mensen van wieg tot graf bij zich houden. Voor hen is het razend lonend om te bedenken wat ze in een vroeg stadium moeten doen als een patiënt bij hen in een ziekenhuis binnenkomt ter vermijding van toekomstige kosten op de lange termijn. Dat is een geweldige economische prikkel om proactieve zorg te bieden. Dat zit heel dicht tegen preventie aan.
Hoe werkt dat dan?
FS: “Iemand komt het ziekenhuis binnen met wat voor klachten ook. Die brengen ze aan de hand van prognostische modellen terug tot een profiel. Daarbij maken ze gebruik van data verkregen van de 4 miljoen verzekerden die ze in portefeuille hebben. Daar komt een risicoprofielschets uit: deze meneer wordt nu opgenomen in het ziekenhuis voor dit, maar de kans is groot dat er nog vele heropnames volgen. Een deel van die heropnames zijn noodzakelijk en onvermijdelijk, maar een ander deel is wel vermijdbaar. Die informatie wordt meteen gedeeld met het ziekenhuis, zowel arts als verplegend team, met de opdracht: dit is een risicovolle meneer, ga uitzoeken met al jullie klinische ervaring wat er zoal kan spelen bij die meneer en laat het ons weer horen.
Meneer Spijker, wat zijn uw ervaringen in Nederland?
JS: “Wat ik zelf een heel leuk en geslaagd voorbeeld vind is in Oss bij de afdeling jeugd van GGZ Oost-Brabant, waar jongeren komen met een depressie. Welnu, die instelling is gaan praten met de gemeenten van dit zorggebied en die hebben ze zover gekregen te investeren in een preventieproject waarbij jeugd met depressieve klachten vroegtijdig worden opgespoord. Dat programma heet ‘Storm’, een heel mooi programma, waarbij kinderen op school jaarlijks worden gescreend. Degenen die hoog scoren krijgen een aanbod om de eerste stappen te doen in de behandeling van depressie met een cursus volgens de principes van de cognitieve therapie. Maar degenen die echt hoog scoren worden meteen doorgeleid naar de hulpverlening.
Wat maakt dit project geslaagd?
JS: “Wat ik mooi vind is dat het maatschappelijk is opgepakt: de gemeenten doen mee, de scholen doen mee, en de GGZ doet mee. Dat is eigenlijk wat je wil. Dat partijen de handen ineenslaan, preventieprojecten opzetten en zich gezamenlijk verantwoordelijk voelen. Ook gezamenlijk financieren. Deze ‘Storm’-methode is onderzocht en ook bewezen effectief. En wordt nu ook landelijk verspreid. Het kan dus wel. Tegelijk weet ik nu even geen vergelijkbaar voorbeeld van een depressie-preventieproject voor volwassenen dat goed loopt. Terwijl er genoeg evidentie is dat het goed kan werken en zinvol is.
“In mijn ogen worden die grote GGZ-instellingen met volwassenen-zorg toch erg gestuurd door wat verzekeraars vergoeden. Die duwen op keuzes. Verzekeraars zeggen: kijk, als jullie je geld gaan inzetten op mensen die niet actueel ziek zijn, prima, maar daar doen wij niet aan mee, daar krijg je bij ons geen geld voor. De verzekeraars hebben hier geen goede rol in. Die kijken heel erg op korte termijn.
Toevallig kwam eerder in deze preventie-serie in gesprek met verzekeraar DSW naar voren hoe zij een ‘Fit-op-weg’-poli hadden gefinancierd, terwijl die kosten feitelijk onverzekerd waren. Dat ervoer DSW als een groot succes. Dus misschien willen verzekeraars wel, maar investeren ze nog heel beperkt? Ook zeggen zij juist weer gebonden te zijn aan de Zorgwet waar de politiek weer over gaat.
JS: “Er zullen vast goede uitzonderingen zijn, maar het gebeurt niet op grote schaal.
Hoe verklaart u die enorme focus op de korte termijn van verzekeraars. Zijn die zo bang dat investeringen in preventie weggegooid geld zijn?
FS: “Tja, in Israël gaat het juist om goed begrepen financieel belang. De verzekeraar zegt: door dit soort proactieve zorg blijft de zorg ook op de lange termijn betaalbaar.
Zou dat ook in Nederland kunnen?
FS: “Niet zoals het nu gaat. In Nederland kan een verzekerde elk jaar switchen van zorgverzekering. Als een zorgverzekeraar investeert in preventie, gaat de premie omhoog, switcht de verzekerde misschien en heeft een andere zorgverzekeraar baat van de preventie-investering.
“Ik sprak eens een beleidsambtenaar op gemeentelijk niveau, die zich ook bezighield met preventie. Hij zei – met een quasi listig lachje op zijn gezicht en zichtbare trots – als wij niks doen aan preventie houden wij ons WMO-geld en die patiënt verschuift vanzelf wel door naar de eerste lijn en zijn we van het probleem af.
JS: “Ik denk dat verzekeraars en gemeenten vooral focussen op bestaande problemen en niet gericht zijn op de voorkant. Preventie is van de lange termijn en dat moet je dus lang volhouden voordat het goed staat en loopt. Daar komt bij dat niet iedereen staat te trappelen om mee te doen aan preventie. En dan bedoel ik ook de doelgroepen zelf. Kijk naar die ‘Storm’-projecten voor depressie-preventie bij jeugd. Veel ouders zeggen: mijn kind hoeft daar niet aan mee te doen. Dat lossen we zelf wel op.
“Hetzelfde geldt voor overgewicht. Mensen die tijdig gesignaleerd worden en in een leefstijl-programma worden geduwd; niet iedereen zit daarop te wachten hoor. Dat wij zo goed weten wat beter voor hen is. Pas als ze ziek zijn, willen ze wel. Maar niet zolang je nog niks hebt en alleen ‘at risk’ bent vanwege je leefstijl.
Jan Spijker is psychiater bij het Expertisecentrum Depressie van Pro Persona en bijzonder hoogleraar chronische depressie bij het Behavioural Science Institute van de Radboud Universiteit Nijmegen.
Filip Smit is hoogleraar Public Mental Health bij het VU medisch centrum en Chief Scientist op het Trimbos instituut. Smit houdt zich bezig met o.a. preventie en vroege interventie van psychische stoornissen, psychiatrische epidemiologie en gezondheid-economische analyses.
