Over het begrip moral injury
Anderhalf jaar geleden stapte ik over van de Amsterdamse GGZ/GGD naar Arq Centrum ’45, waar mensen worden behandeld voor psychotraumaklachten die ‘hun oorsprong hebben in ervaringen tijdens vervolging, oorlog en geweld’. Uiteraard wist ik dat ik daar te maken zou krijgen met cliënten met ptss-klachten als nachtmerries, angst, herbelevingen, depressies.
Toch kwam ik al snel problematiek tegen die verder dan deze bekende klachten ging. Het ging dan om de morele en ethische aspecten van bijvoorbeeld een uitzending, iemands handelen of juist het gebrek daaraan. Denk aan gewetensconflicten, hevige schuld- en schaamtegevoelens, mensen die zich afvragen wat ze in vredesnaam in vreemde oorden hebben gedaan of nagelaten. En daar vaak, hoe pijnlijk ook, op latere leeftijd mee in het reine willen komen.
Het bleek in de trauma-literatuur om een bekend fenomeen te gaan: ‘moral injury’. Een begrip dat voor het eerst in de VS door de psychiater Jonathan Shay werd gebruikt, naar aanleiding van zijn werk met Vietnam-veteranen. Vrij vertaald kun je bij ‘moral injury’ spreken van moreel letsel of, poëtischer, verwonding van de ziel.
Herman van Veen beschreef het feitelijk prima toen hij in 1970 over de veteraan Jacob Olle zong: “Vroeger vocht hij voor de vrede, In een ver en vochtig land, Schoot hij dertig man aan stukken, En stak daarna het dorp in brand, Hiervoor kreeg hij toen het grootkruis, In de Nederlandse leeuw, Maar soms werd hij ’s nachts weer wakker, Met een kreet, met een schreeuw.”
Over moral injury
Moral injury is een complex begrip. Patiënten die er mee kampen, hebben vaak oorlog en gruweldaden meegemaakt, zijn langdurig psychisch en/of fysiek mishandeld, gemarteld of verkracht. Maar niet zelden is de patiënt dus ook dader geweest. Lange tijd is er met dit daderschap te leven, althans tijdens de uitzending: het politieke mandaat, de missie die uitgevoerd moet worden, de bevelen van hogerhand en ook het geloof dat het ingrijpen of de acties gelegitimeerd en zelfs ten goede zijn, maken de daden te rechtvaardigen. Neem daarbij de basishouding van de militair ‘emoties kun je uitschakelen’, maar ook de vele vormen van vermijding (waaronder middelenmisbruik) en je begrijpt waarom pas vaak veel later, vaak samen met de ptss, de pijnlijke vragen over de gebeurtenissen aan de oppervlakte komen.
Achteraf, soms vele jaren na dato, kan het perspectief 180 graden gaan draaien. De militairen die in Nederlands Indië vochten (waar Jacob Olle over gaat) deden dat onder gezag van de Nederlandse regering, maar de publieke opinie kijkt daar nu, 70 jaar later, volkomen anders tegenaan. De politionele acties worden tegenwoordig gezien als een agressieve koloniale oorlog, de militairen worden beschuldigd van oorlogsmisdaden. Koning Willem-Alexander heeft zelfs zijn excuses aangeboden voor die periode. Daar sta je dan, als ex-militair, in de steek gelaten door je opdrachtgever.
Geweld dat eerst gelegitimeerd is, waarbij je eigen leven en dat van je maten op het spel staat, en dan ben je later alsnog ‘fout’. In de ogen van de maatschappij, de slachtoffers, maar ook door je eigen morele bril.
Die legitimatie is in theorie eenvoudig, maar uiterst gecompliceerd in een wereld die weinigen van ons zich kunnen voorstellen. Neem als voorbeeld de vredesmissies. In een vredesmissie mag je alleen terugschieten als je wordt aangevallen, zelf een vuurgevecht beginnen is niet toegestaan. Maar het is wél oorlog en de angst om te worden aangevallen is een stuk realistischer dan in de Amsterdamse Kalverstraat. Wie als tweede schiet, kan het meestal niet navertellen. Daar komt bij dat de missie en militairen die wij uitzenden mogelijk legitiem ergens opereren ook niet altijd gesteund worden als het mis gaat. Zoals gebeurde bij het uitblijven van luchtsteun in Bosnië. In oorlogssituaties gebeuren dingen die je niet had voorzien, niet voor mogelijk had gesteld. Toen stond je daar machteloos tegenover de plaatselijke bevolking die elkaar afmaakt, of je pleegde in de hitte van de strijd zelf misdaden tegen de menselijkheid, in koelen bloede. Soms ook door onduidelijke opdrachten, verkeerd begrepen opdrachten, of een veronderstelde opdracht. De weerbarstige werkelijkheid vol grijstinten.
In al dat geweld komt soms een deel van jezelf tevoorschijn waarvan je niet wist dat die bestond en die je ook liever niet had willen kennen. De patiënt met ptss is niet meer alleen slachtoffer, hij is door het morele letsel ook vaak dader geworden. Vaak door het zelf bedrijven van misdaden, maar ook door onderdeel uit te maken van een bijvoorbeeld moreel zeer betwijfelbare (geheime) missies wat betreft nut en noodzaak.
Bessel van der Kolk voert in zijn onvolprezen boek Traumasporen een ex-militair op, die tijdens een groepstherapie niet veel verder komt in het verduidelijken van zijn gevoelens over zijn trauma, het lijkt dat de therapie niet goed bij hem aanslaat. Tot een ander groepslid, ook ex-militair, tegen hem zegt: “Wat wij moeten accepteren, is dat mensen tot onmenselijke daden in staat zijn. Als je dat niet wilt toegeven, kom je geen stap verder.”
Psychotherapie en moral injury
Onder andere de Amerikaanse psychiater Jonathan Shay en de psycholoog Brett Litz ontwikkelden het begrip ‘moral injury’. Zij zagen dat de ptts-behandeling zich vooral richt op angst en herbeleving en maar weinig aandacht besteedt aan de gewetensconflicten en ethische dilemma’s die er onderliggend spelen. Moral injury hoeft volgens hen, in tegenstelling tot ptss niet pathologisch te zijn, maar raakt aan in het reine komen met reële morele conflicten rond dood en ultieme keuzes onder bijzondere omstandigheden.
Vaak werken ptss en moral injury op elkaar in en het is dan ook zaak in de behandeling aan beide aspecten aandacht te besteden. Het begrip van Shay en Litz brengt militair trauma ook weer onder in het morele en politieke domein, waar het hoort. Het weerspiegelt ook de diepe maatschappelijk-morele desoriëntatie die het gevolg kan zijn van het pijnlijk besef dat iemands morele kompas, maar ook dat van een land kan ‘falen’, en dat dit besef ook kan leiden tot een pijnlijke ethische herbeoordeling van het eigen handelen of een missie waar iemand aan deelgenomen hebt. ‘Deelgenomen.’ Klinkt neutraal. Klinkt avontuurlijk. Achteraf gaat het vaak echter om sterke gevoelens van ernstige miskenning en onrechtvaardigheid, van schuld, schaamte en angst. Acties, daden en ooggetuigenissen destijds, die nog steeds zeer belastend doorwerken in lijf en leden.
Het is van belang de mogelijke morele kant van het lijden van veteranen te erkennen en er therapeutische ‘zuurstof’ aan te geven, niet om de misdaden ‘weg’ te behandelen. EMDR helpt bij ptss, meestal niet bij moral injury. Het letsel hangt immers samen met de individuele persoon, zijn persoonlijkheidsstructuur, leergeschiedenis, de waarden en normen waarmee hij ook als niet-militair is opgegroeid. Een verhalende therapie zoals ‘narrative exposure therapy’ (net) is vaak wel geschikt om aan ethische kanten aandacht te besteden, als ook door een meer op de persoonlijkheid gerichte behandeling, bijvoorbeeld gebruikmakend van beeldende kunst-technieken. Andere genoemde therapieën: acceptance and commitment therapie (act), mindfulness based cognitive therapy (mbct) en ‘adaptive disclosure’, een cobinatie van exposure en cognitieve herstructurering.
Trekken we het probleem van moral injury breder dan therapie alleen, dan hebben veteranen, therapeuten én de samenleving een taal nodig die de mogelijke morele conflicten bij veteranen weergeeft. Onderzoekster Tine Molendijk zegt in ’New ideas in Psychology’ dat er bijvoorbeeld ”noch in het Nederlands, noch in het Engels een goed woord bestaat voor het gevoel waarbij je je schuldig en onschuldig voelt op hetzelfde moment”. Volgens haar ”missen we collectieve verhalen die recht doen aan de morele complexiteit van oorlog en verantwoordelijkheid” (Molendijk, 2018, vert. SE).
Afsluitend: we hebben een benadering nodig die de sociale dimensies van morele schade erkent. Molendijk: ”Moral injury is zelden een individuele kwestie. Er zijn altijd andere actoren in het spel, militaire interventie is een collectieve onderneming. De politiek bepaalt waar soldaten heen worden gestuurd, wat ze daar moeten doen én de maatschappelijke discussie of een missie en het gedrag van soldaten legitiem en gerechtvaardigd is. Dus om een goed begrip te krijgen van het probleem van moreel letsel moeten we niet alleen naar tragedies in oorlog kijken, niet alleen naar verstoringen van de psyche, maar ook naar de politieke praktijk en openbare verhalen. We hebben het dan niet meer alleen over mentale, maar ook over maatschappelijke stoornissen” (Molendijk, 2018, vert. SE).
Oorlog zal altijd bestaan, en een ethisch ‘schone’ oorlog is een illusie. Laten zij die militairen op pad sturen heel goed blijven nadenken over de vuile handen die er gemaakt gaan worden door ‘onze jongens en meisjes’.
--------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
Naschrift redactie: In de laatste alinea’s van dit artikel is op meerdere plekken gebruik gemaakt van een artikel van Tine Molendijk: Toward an interdisciplinary conceptualization of moral injury: From unequivocal guilt and anger to moral conflict and disorientation, dat gepubliceerd is in New Ideas in Psychology.
In een eerdere versie zijn bij het redigeren en het online zetten van het artikel de oorspronkelijk bronvermeldingen weggevallen,. Dat is later hersteld.
Voor de goede orde: de fout lag bij GGZ Totaal, niet bij de auteur.
