Hoe psychosociaal zijn de neurowetenschappen?
Zijn de dagen van het DSM-classificatiesysteem in 2021 nu echt geteld? Het proces waarin aan ‘de bijbel van de psychatrie’ steeds minder waarde wordt toegekend gaat in elk geval onverminderd verder, zo bleek uit een aantal reacties de afgelopen maand.
Rien Van noemde in het redactioneel commentaar van het Tijdschrift voor Psychiatrie nog eens ‘de gebrekkige klinische validitieit’ van de DSM en diens ‘discutabele epistemologische uitgangspunten’. Meer nog, een van de weinige grote verdiensten van het classificatie-boek, beschrijft Van, leek de overeenstemming tussen clinici over welke aandoening er speelt. Die overeenstemming, uitgedrukt in de statistische eenheid ‘kappa’, blijkt voor o.a. depressie en schizofrenie echter nauwelijks te zijn verbeterd ten opzichte van de periode voor de introductie van de DSM. Hij pleit ervoor de onzekerheid van psychiatrische onderzoek te integreren in de basisattitude van het behandelteams.
Steeds meer wordt de DSM gezien als waar die oorspronkelijk voor bedoeld was/is: een hulpmiddel, als een gemeenschappelijke taal die onderzoek en gesprekken over ziekte mogelijk maakt, en als “kassabon voor de verzekeraar”, zoals Remke van Staveren dat pleegt te noemen in haar blog ‘Hoe komen we van de DSM af? 6 tips’.
De DSM is misschien wel vooral te lang dominant geweest. Floortje Scheepers beschrijft in haar net verschenen boek ‘Mensen zijn ingewikkeld’ – Een pleidooi voor acceptatie van de werkelijkheid en het loslaten van modeldenken’ hoe alles - de organisatie van zorg, de financiering, de protocollen, welke richtlijn, welke poli - werd bepaald op grond van een classificatie, terwijl die juist zorginhoudelijk niks zei over de unieke patiënt. Gevolg daarvan volgens Scheepers in Trouw er is voor veel hulpverleners “geen tijd en ruimte meer om te kijken wie de mens is die voor je zit”. Niet onbelangrijk toch in de zorg, zou je zeggen. Maar de professional is te druk met het afvinken van symptoomlijstjes en met het vaststellen van scores en codes. Terwijl daar in haar ogen juist computers weer veel beter in zijn.
Hulpverleners zijn er volgens Scheepers voor wat echt ‘belangrijk’ is van de individuele patiënt en wat hen ‘betekenis’ geeft. Niet om ze te dwingen een zorgprogramma gebaseerd op normgroepen te volgen. ADHD en ASS zijn volgens haar bijvoorbeeld “variaties” in menstypen: “Je hebt sociaal heel onhandige mensen en je hebt supersociale mensen. Je hebt heel gefocuste mensen, en je hebt mensen die constant afgeleid zijn. Als je uitgaat van een statistische verdeling van eigenschappen, kun je bedenken dat de mensen aan de uitersten van het spectrum het zwaar hebben. Zij hebben soms extra begeleiding en ondersteuning nodig.”
Bescheidenheid
Scheepers heeft niet veel op met reductionistische opvattingen als zouden afwijkende hersenstructuren en genetische afwijkingen dé oorzaak zijn van psychiatrische stoornissen. Over de precieze werking van het brein en de genetica is nog maar zo weinig bekend, het menselijk gedrag is veel te complex, zegt ze. Scheepers pleit voor bescheidenheid vanuit de neurobiologische hoek.
Het is precies die hoogmoed die Jim van Os hekelt in zijn felle reactie op LinkedIn onlangs op het in 2020 verschenen Hersenstichting-programma ”Hoofdzaken”. ZonMW doet daarin nogal optimistische uitspraken over de resultaten van onderzoek naar nieuw celweefsel en nieuwe, betere medicatie met de belofte dat ‘hersengerelateerde aandoeningen daadwerkelijk te genezen (zijn) en – nog beter – te voorkomen’. Wat hij de onderzoekers verwijt: ‘achterhaald reductionistisch denken over psychisch lijden’, ‘misleidende en oppervlakkige biomessaging’ en ‘niet willen nadenken over de complexiteit van het mentale cq over onvoorspelbaarheid, stochasticiteit en niet-lineariteit als inherente eigenschap van het mentale’. Mentale processen worden niet ‘gekarakteriseerd door determinabiliteit’ en zijn ‘eerder voorwaardelijk (…) dan causaal’. Van Os noemt dat ‘hersenonderzoek wel degelijk een rol kan spelen bij psychisch lijden, maar niet van het soort dat hier wordt voorgesteld’.
Van Os pleit juist voor een meer sociaalmaatschappelijke ‘Public health’-wetenschapsvisie, waarin het belang van omgevingsfactoren en sociale omstandigheden veel meer wordt onderkend. Investeren bijvoorbeeld in groene wijken, toegankelijk onderwijs en humanere vormen van schuldhulpsystemen, in leefstijlprogramma’s bij ouderen, betaalbare woningen, banen; in het voorkomen van jeugdtrauma en het vergroten van frustratietolerantie bij jongeren. Of zoals hij de onderzoeker JPA Ionnidis (Behavioral and Brain Sciences, 2019) aanhaalt: “Much of the mental-health–related burden of disease may be induced or prevented by decisions in areas that have nothing to do with the brain. Our societies may need to consider more seriously the potential impact on mental health outcomes when making labor, education, financial and other social/political decisions at the workplace, state, country, and global levels.”
Neurowetenschappen complementair aan sociale en maatschappelijke factoren?
Het maakte mij juist nog meer benieuwd wat nou die laatste stand van neurowetenschappelijke zaken is. Hoe zeer speelt dat door Scheepers en Van Os bekritiseerde reductionisme? Hoe kritisch is de neurowetenschap over onderzoeksresultaten en potentiële behandelinterventies? Hoe kijkt de wetenschappelijke ‘biologische psychiatrie’ nu tegen het DSM-debat aan?
Om dat te onderzoeken heb ik het recent verschenen ‘Leerboek Neurowetenschappen voor de klinische psychiatrie’ (Van den Heuvel et al, 2020) ter hand genomen. Waar meteen al op de achterflap het multidisciplinaire karakter van de ggz-zorg wordt onderkend:
“Het uitgangspunt is expliciet niet dat alle psychopathologie vanuit het neurowetenschappelijk model te verklaren zou zijn. De neurowetenschappen bieden handvatten die complementair zijn aan andere kaders, waaronder systeemdynamiek, sociale en maatschappelijke factoren en de persoonlijke betekenis van impactvolle ervaringen tijdens de levensloop.”
Gezien de bovenbeschreven impact van sociale- en omgevingsfactoren op de mentale gezondheid van mensen, is het interessant te kijken wat de top van de Nederlandse neurowetenschap bijvoorbeeld zegt over de laatste stand van zaken wat betreft epigenetica, sociale cognitie en verslaving. Overbodig te zeggen dat deze korte bespreking geen recht doet aan de rijkdom van het leerboek en ook maar een zeer beperkte individuele reflectie weergeeft.
Een korte indruk van de inhoud
Het boek bestaat uit drie delen. In deel I staan mooie, beknopte samenvattingen van de actuele basisprincipes over neuroanatomie, de functionele hersennetwerken en levensloopveranderingen: van zwangerschap tot aan de ziekte van Alzheimer. Deel II behandelt diverse (beeldvormende) onderzoeksmethoden (EEG, MEG, MRI, MRS; PET en SPECT) die klinische symptomen en gedrag analyseren. Het laatste en derde deel III hanteert de zogeheten RDoC-matrix en gaat over diverse vormen van valentie, cognitieve, sociale en sensomotorische processen. Hiermee is dus meteen de keuze gemaakt voor een transdiagnostische benadering. Want het uitgeschreven Research Domain Criteria (Thomas Insel, 2010) is een systeem dat psychopathologie probeert te begrijpen uit ‘diagnoseoverstijgende disfuncties’ zoals in het voorwoord staat. Hieronder wordt ingegaan op de invloed van deze keuze.
Over de gehanteerde taal: die is uiteraard biologisch en technisch van aard, maar toch zeer leesbaar. Er staan plaatjes, staatjes, indrukwekkende foto’s en figuren in met heel veel pijlen en cijfers, onderzoekseenheden en ingewikkelde feedbacksystemen. Dus zonder enige elementaire biologische en medische kennis zal het niet gemakkelijk zijn de stof te begrijpen. Maar het is fascinerende materie helder, bondig en toegankelijk verbeeld en beschreven (met e-learning-omgeving). Het lijkt me dat een gemiddelde HBO-V-verpleegkundige die door het ‘potjeslatijn’ heen kan lezen goed in staat moet zijn de inhoud te begrijpen.
Het is verleidelijk om meteen een etalage te maken van alle wetenswaardigheden over bijvoorbeeld synaptische plasticiteit (aanpassing van hersencellen) en adulte neurogenese (aanmaak nieuwe hersencellen) en soorten receptoren zoals de ionkanaal- en G-eiwitgekoppelde en tyrosinekinase die zo belangrijk zijn voor de communicatie tussen neuronen. Waarover kan in de actuele neurobiologie van de psychiatrie iets met enige zekerheid beweerd worden, en hoe doen de auteurs dat?
RDoC: exit DSM?
Maar eerst dient er nogmaals aandacht besteed te worden aan de DSM. Want de RDoC -matrix is, zo blijkt, leidend geworden in dit Leerboek. Heel deel III maakt gebruik van de bijbehorende domeinen en constructen. Dat legt de bijl aan de DSM-basis – volgens ook deze auteurs ontbeert het classificatiesysteem een etiologische basis en houdt het onvoldoende rekening met comorbiditeit en de grote mate van heterogeniteit binnen diagnostische entiteiten. En de matrix mag dan niet bedoeld zijn als vervanging van de DSM of de ICD, ze draagt intussen wel duidelijk bij aan de transitie naar een complexere ‘multidisciplinaire’ ggz-zorg stellen de auteurs. Een die met behulp van de matrix (of nieuwere varianten) mogelijk veel beter in staat is de brug te slaan tussen persoonlijke ervaring, gedrag en onderliggende neurobiologische mechanismen.
In deel drie komen bijvoorbeeld de RDoC-domeinen negatieve valentie (gevaar, dreiging, verlies en frustratie) en positieve valentie (respons op beloning, beloningsleren, gewoontevorming) aan bod. Daarnaast is er aandacht voor cognitieve processen zoals aandacht, geheugen, taal, sociale interacties en creativiteit. Ook het sensomotorische domein ontbreekt niet: seks, pijn en slaap.
Volgens het Leerboek kan uitleg over neurobiologische processen, indien gebruik van de RDoC wordt overwogen, ‘patiënten helpen een deel van hun klachten te begrijpen en behandeling ervoor te accepteren.’ Tegelijk zijn ze auteurs duidelijk over de beperkingen van de matrix, aangezien die ‘geen recht (doet) aan de complexiteit van menselijk gedrag, psychiatrische aandoeningen, comorbiditeit en de plastische veranderingen onder de invloed van omgevingsfactoren in de behandeling.’
Wat Jim van Os hekelde in zijn reactie onlangs op het Hersenstichting-programma ”Hoofdzaken”. ZonMW was ‘misleidende en oppervlakkige biomessaging’ en ‘niet willen nadenken over de complexiteit van het mentale cq over onvoorspelbaarheid, stochasticiteit en niet-lineariteit als inherente eigenschap van het mentale’. Daarvan lijkt in de verantwoording van de gemaakte keuzes door de redactie geen sprake, die ruiterlijk kiest voor de complexe transdiagnostische benadering.
Ook de toon is bescheiden te noemen. Misschien wel juist vanwege de onderkenning van de complexiteit. Het is opvallend hoe er regelmatig gewezen wordt op de beperkingen van het onderzoek: de betrokken werkingsmechanismen zijn ‘onbekend’, ‘eindeloos’ en ‘heterogeen’; effecten staan vaak beschreven als ‘beperkt’, ‘onvoldoende’, ‘gering’, ‘niet overtuigend’ en ‘eenduidig’, omdat ze bijvoorbeeld op ‘experimentele dierstudies’ zijn gebaseerd.
Opvallende zaken
Wat is onder meer wel gebleken? Enkele opvallende sociale- en omgevings-bevindingen:
-Er lijken toch wel heel sterke aanwijzingen voor de betrokkenheid van het FKBP5-gen bij epigenetische veranderingen als gevolg van vroeg trauma. Volgens het leerboek is het een van de best uitgewerkte voorbeelden van hoe vroegere stress via een interactieproces tussen genetische dispositie en epigenetica tot verstoringen in de HPA-as kan leiden.
-Bijzonder is het ook om te lezen dat verslavingsbehandelingen er verstandig aan doen minder in te zetten op verbetering van doelgericht gedrag zoals planning en inhibitie. Want juist de daarbij betrokken executieve functie-circuits zijn vaak het meest beschadigd. Het is veel zinvoller de behandeling te focussen op het aanleren van nieuwe gewoontes.
-Extra oxytocine zou een positief effect kunnen hebben op de reductie van stress en sociale angst bij stoornissen die gekenmerkt worden door sociaal disfunctioneren, zoals autisme, en zou mogelijk ingezet kunnen worden als kortdurende, supplementaire behandeling.
Het boek is een aanrader. Het neurowetenschappelijke model raakt steeds meer verweven met het psychosociale model. Dat vereist basiskennis van de neurobiologie. De auteurs erkennen dat de complexiteit van het menselijk gedrag te groot is om te vatten in een RDoC-matrix. Kennis nemen van en oefenen met neurobiologische concepten is echter onontbeerlijk om de transdiagnostische revolutie te kunnen begrijpen en te snappen waarom de DSM steeds meer wordt verlaten als dominant classificatiesysteem. Dit Leerboek helpt hierbij, op een toegankelijke, bescheiden en fascinerende manier.
Stijn Ekkers is SPV en historicus. Werkzaam bij ARQ Nationaal Psychotrauma Centrum Arq en als docent verbonden aan Avans+.
